听神经瘤

听神经瘤术后出现脑积水，在临床上经常遇到，而且很多病人不是术后有脑积水，术前就已经有脑积水。主要是因为肿瘤生长的起源是前庭神经，位于内耳门区域，会慢慢往颅内方向生长。听神经瘤往内听道一端是骨头，阻力太大，所以会往脑内生长，因为脑这一端较软，甚至在遇到脑干之前，有个空间即CPA池，称为桥小脑角池，池内完全是脑脊液，对肿瘤生长无任何阻力，所以它一定会靠近脑干，向脑内生长，这是听神经瘤的生长特性。在生长过程当中，甚至会造成脑干的压迫，脑干再往内是第四脑室。第四脑室是整个脑脊液循环的中间通道，它会把通道缩小，使脑脊液循环流动受到障碍，进而出现脑积水的情况，甚至有些肿瘤在CPA池长得特别大，也会引起脑脊液循环障碍，病人会出现脑积水，称为梗阻性脑积水。无论是第四脑室受压，致使脑脊液循环不好，还是因为CPA池的脑脊液循环障碍，都是脑脊液循环流动不畅，称为梗阻性的脑积水。有时术后梗阻无法解除，存在术后脑积水，比如脑后肿胀、第四脑室受压时，无法解除。此外，还可能是因为术后脑脊液吸收功能不好，老年人会出现吸收不好，即脑脊液是正常产生。脑脊液的去路是脑脊液的吸收功能，如果去路不好，也会造成术后脑积水。所以，听神经瘤脑积水分为术前和术后，术前脑积水往往呈梗阻性，术后脑积水可以是梗阻性脑积水，也可以是吸收功能障碍，即交通性脑积水。

听神经瘤术后不聚光，是指眼球的活动问题，因为眼睛看某个位置时，要进行汇聚，需要眼球的运动。听神经瘤术后会出现病人的眼球活动障碍，因为听神经瘤附近有一根外展神经，而外展神经管理眼球向外运动。当巨大的肿瘤影响到外展神经，在分离过程中会造成外展神经的牵拉，术后病人眼球无法向外转，在看一侧物体时，可能无法聚光到该地方，或者看到的是复视，即重影。外展神经的障碍基本上是暂时的，因为听神经瘤对外展神经造成非常严重的破坏，在临床上比较少见，往往是手术当中的牵拉反应。多数病人外展神经障碍都是暂时的，出院之前基本上都能够恢复，个别的人可能暂时未恢复，但是随着时间流逝，也能够逐渐恢复。听神经瘤手术时，保留外展神经中断几率很小，不像面神经，面神经肿瘤有时会严重压迫面神经，很难保留。所以，外展神经的损伤在术后应该能够得到很好的恢复。

听神经瘤起源为前庭神经，前庭神经是一束前庭蜗神经，是管平衡、管听力的神经。听神经瘤早期的症状就是耳鸣，耳鸣的原因就是因为肿瘤对前庭蜗神经的刺激，进而出现听力的下降。这种进展是一个慢性的过程，不是急性的听力丧失、突然的耳鸣，而且会越来越频繁，听力会逐渐的下降。患者就诊的时候经常主诉单侧听力较对侧有显著的下降，打手机的时候单侧声音调的特别大；还有的患者会出现共济障碍，比如病人会出现走路的歪斜，会出现动作不协调，这都是听神经瘤比较常见的表现。患者在早期出现耳鸣、听力下降的时候，很多患者都会误诊为中耳炎或者其它的疾病，而延误的手术时机。早期发现的肿瘤体积比较小，和重要的神经比如前庭神经、蜗神经、面神经的关系比较简单，做手术的时候肿瘤能够全切，而且面神经和蜗神经的保留几率非常大，术后患者出现听力下降的可能性就会非常小。

诊断方法要依据临床医生，诊断病肯定要根据病人症状。首先通过病人症状、体征，如果病人有耳鸣，听力下降。当然医生对疾病的发展要全面的了解。最早期症状是蜗神经症状，还有一些眩晕、走路不稳。当然肿瘤继续增大以后会对比邻的神经构成压迫，比如肿瘤继续增大由内听道里长到CPA，长到CPA以后会压迫到脑干，压迫到小脑。这时候就会出现小脑的症状，比如平衡，一侧肢体的平衡发生障碍。再一个是肢体的运动能力下降，力量弱了一些，这些症状会出来。如果肿瘤继续增大，病人可能会出现脑积水的症状，比如头痛、视力下降，包括眼底水肿症状。所以我们诊断主要靠什么呢？临床症状、辅助检查。辅助检查包括电生理检查和影像学检查，简单说是CT、磁共振来做出诊断。

听神经瘤手术适应症，实际上绝大多数的听神经瘤都是手术适应症。我们把禁忌症说一下，即什么样的病人不能做。比如病人年老体弱，还有其它疾病，没办法承受手术，这样病人是没有办法手术的。几乎90%的听神经瘤都是手术的适应症，都是要治疗的适应症。当然治疗还有其它办法，我说的是需要采取治疗。再细说一点，诊断标准来说，影像上看见一个肿瘤，当然就涉及肿瘤的分级。分级有很多种方法，主要是根据肿瘤的直径大小来判断。另外是不是要手术治疗？这就涉及到病人到底是几级？再一个肿瘤本身对病人造成了什么不良影响？我们要平衡做手术能给病人解决什么问题才去做手术。比如病人有明确的占位，这个一定要做手术。再一个很重要的原因是年龄，比如病人很年轻，带瘤生存时期很长，肿瘤一定会造成影响，所以诊断明确的年轻患者的听神经瘤主张尽早手术治疗。如果岁数比较大一点，比如50-60岁，发现的瘤子又小，而且临床体检上没有明确的症状，即肿瘤没有对病人造成什么不良反应，这个时候治疗可以选择观察。观察是靠影像学观察，比如定期让病人来复查。现在有个片子，肿瘤比如1.5cm，病人没什么症状，时隔一年以后再复查一个，再用新片子和老片子基础做一个比较，判断肿瘤生长的速度。如果肿瘤生长很慢，可以继续观察。但是反过来，如果肿瘤有增长的趋势，或者引起症状了，这时要考虑手术治疗。

听神经瘤的手术，从一开始的神经外科到耳鼻喉科，然后再到耳鼻喉科联合神经外科，它的手术是有演化的。现在比较常用的办法就是开颅手术切除听神经瘤，手术的切口都是在耳后，耳后的直切口或者S切口或者倒钩切口，这是现在神经外科比较常用的手术切口。所有的切口设计都是在头发里，就是所谓的发际内切口，将来头发一长上来瘢痕就盖住了。听神经瘤手术的目的就是要解除肿瘤对神经的刺激干扰、压迫、对脑干的压迫以及对小脑的压迫，因为肿瘤早期压迫症状是耳鸣、听力下降，再进展为面瘫；如果再压迫脑干，病人会表现为走路不稳、偏瘫、意识障碍。所以手术的终极目标是为了挽救病人生命，越早发现的肿瘤，手术就越安全。肿瘤和脑干的关系很简单，若肿瘤和神经没有粘连，术后保留面神经功能、蜗神经功能的概率就可以明显增加；肿瘤体积越巨大，和面神经的粘连越是紧密，做完手术之后就越容易发生面瘫。

听神经瘤术后注意事项具体内容如下： 1、第一个要关心的就是病人能不能苏醒，这类手术都是全麻，而且有些肿瘤和脑干的关系很密切，甚至严重推挤、压迫脑干，脑干是人的司令部，所以术后的第一关就是病人要苏醒； 2、第二关是要病人有自主的呼吸和呛咳，这样病人才可以考虑拔除气管插管； 3、第三步是要观察病人的生命体征，就是血氧饱和度，心跳以及四肢的活动； 4、第四个要密切观察听神经瘤术后最关心的面部的表情，会不会有面瘫，会不会有其他的颅神经的功能障碍，比如说面部的疼痛，面部的麻木，以及会不会出现声音嘶哑和呛咳，如果病人出现呛咳，早期是需要经鼻子插胃管，如果瘤子很大和脑干粘连比较紧，和后组颅神经粘连比较紧，术后病人容易误吸，这样我们就需要从鼻子插个胃管，早期经胃管进食，所有的观察的目的都是为了病人尽可能的尽快的恢复。

听神经瘤的演变手术是比较漫长的，最早的手术就是直接拿凿子把耳后骨凿开，包括在后期进展的经迷路入路，包括神经外科常用的就是CPA入路，就是枕下乙状窦后入路。这些个入路目前保留下来的，最为经典的也是最为常用的。就是CPA入路，这个入路叫枕下乙状窦后入路。这个切口有直口，有S口，有7字口，刀口的所有的设计都是大同小异，在头发里面，在耳后发际内的切口，那么所有的核心思想、暴露范围都是把乙状窦后方横窦下方的骨质骨窗成形，方便对小脑进行牵拉，把小脑牵拉开之后，就会暴露出小脑深部的肿瘤以及肿瘤周围和里面穿行的面听神经。那么这类手术入路目前是比较成熟的，最为常用的，就是神经外科的CPA入路，以及耳科比较常用的经迷路入路。

一般的听神经瘤手术的时间大概是4-6个小时，手术最耗时的就是在肿瘤的切除过程，术前的麻醉，开颅和关颅的时间一般相对比较固定，绝大部分时间是对肿瘤的显露和肿瘤切除，当然最关键的过程是在分离的过程，肿瘤和面神经粘连比较紧，在分离的过程就很困难，需要用一些器械，包括会有电生理团队医生来指导治疗，耗时比较长的肿瘤还有一类就是所谓的巨大的高血运的听神经瘤，这类患者肿瘤的出血是非常凶猛的，它的时间会比许多许多的颅内肿瘤要长的多得多，这类肿瘤的手术相应的会比幕上浅部肿瘤要长一些。一般的浅部肿瘤可能需要三、四个小时。这类听神经瘤的话一般大概得需要四个小时多一些，有的时间可能会更长，具体时间主要取决于肿瘤本身质地的软和硬，血供的丰富和不丰富，当然还有术者的经验，术者的经验很丰富，做的比较快，时间可能会缩短一些。当然了，时间的长短不是最主要的，最核心的任务是要把瘤子切掉，把神经保护好。

所有的患者都要在ICU进行早期的观察，因为这类肿瘤都是全麻手术，深度麻醉，做完手术之后一般要在ICU等待病人的苏醒，然后拔除气管插管，而且有些老年患者，体部肥胖的患者，这类患者对麻药的代谢比较缓慢，相应的术后苏醒的时间会比较长。当然还有一个非常重要的就是肿瘤和脑干的关系。有的时候听神经瘤体积非常巨大，对脑干的压迫很显著，这类患者苏醒的时间会更长，甚至有的患者可能会出现嗜睡，甚至昏迷，那么这些重患就需要在ICU进行严密的观察，密切的观察病人的瞳孔、血压，心跳、四肢的活动等等这些个指标，根据这些指标的变化来采取相应的治疗，有些患者可能会需要做气管切开，还有的患者就可能会需要吹呼吸机，这些指标会给医生判断病人的病情提供支持，所以早期的护理，早期的治疗是非常非常重要的。