听神经瘤

手术分两个。病人首先住院，住院以后一般病人要有一个精神准备。因为听神经瘤手术是一个不大不小的开颅手术。所以一般要做一些术前检查，术前检查包括能不能耐受手术，有没有重大疾病。比如胸透、B超、血常规检查、凝血，这些都是普通的基本检查。没有明确的手术禁忌症，准备过程一般是到三天左右，即从住院需要准备3-4天的时间，就可以排手术。手术本身从进手术室到做完手术，现在是精准医疗，目前从切皮到缝完皮出来，一般得4-5个小时，这是整个手术过程。手术结束以后，病人还需要恢复。在病房里继续住院恢复一周到十天，这是顺利的情况。但是因为后来挖的这个地方即听神经瘤，做手术的位置，因脑脊液循环有的时候在手术后的十天左右，个别病人可能会有体温增高，脑脊液里的细胞数稍微多一点，这时候需要做引流，这样病人的住院时间可能要延长1-2周的样子，总体来说三周左右这样一个时间。

实际上我们一直想把听神经瘤在发现的时候，肿瘤的直径给它降下来，即听神经瘤，如果发现越早，治疗效果越好。无论是对面神经的保留，还是对蜗神经功能的保留。所以说检查，最主要的如果有耳鸣，如果单侧的、持续的耳鸣，同时伴有听力下降，这个时候要及时就医。检查最简单的办法，其实是由简到繁。最简单的做电测听，电测听可以判断听力有没有受到影响。还有脑干听觉诱发电位，通过脑干听觉诱发电位上的Ⅰ-Ⅴ波，它的峰巅期，还有波幅的变化能够准确的判断蜗神经的功能状态，这是最早期的检查电测听。而且都是无创，是最好的。确实电生理的检查如果发现异常，比如听力下降，包括脑干听觉诱发电位潜伏期延长，波幅有变化，就及时做一些影像学检查。影像学检查包括CT，即可以显露内听道，显露CPA角，有没有内听道骨质扩大、有没有肿瘤，磁共振显示的更清楚，这样检查就完善了。

听神经瘤手术恢复期通常是这样的，手术完以后一般病人到医院住院通常需要十天左右。如果体温恢复正常，不发烧，一般是七天伤口拆线，拆完线再观察三两天没事，总计十天的样子。如果恢复的稍微不顺利，比如最常见的是术后发热，脑脊液里细胞数增多一点，这个时候可能时间稍微延长1-2周。要做几次腰穿，把血性脑脊液释放出来，把白细胞降到正常。脑脊液里的细胞数正常以后，再考虑出院。如果体温不正常，脑脊液细胞数高了，这时候可能会再延长十天左右。其它因素很少见，比如术后血肿，或者脑子有挫伤、有水肿，病人意识不清楚。因为脑积水很多很复杂，但是这个都很少出现，1%以下的发生率，所以谈的比较少。

现在神经外科由于手术器械、显微镜下操作，可以使肿瘤做到不复发，即把肿瘤全切掉。但是现在全切率还不能达到百分之百，即如果做100个听神经瘤，大的医疗中心可以使肿瘤的全切率在95%左右，也不是百分之百都能全切掉。比方有一些和面神经粘的特别紧，可能会残留一小片。所以全切率95%左右，这是大的中心，有经验的医生是能做到的。残留的可以按照肿瘤体积来算，比如肿瘤本来体积是百分之百，这是三公分的一个瘤子，残留1%、0.5%这个可能对病人影响不大。主要要权衡到底是追求所谓的全切，还是要更好的保留面神经，要在这方面做个平衡。复发率和全切率是有关的，全切除复发机会很少。如果残留一些，尤其在内听道里的肿瘤有一些残留，复发率会高一些，但总的来说不是特别高。

术后护理，医生跟护士要密切配合，比如有些特别注意的事项，要跟护士在医嘱上交代清楚。比如护理这一块，有没有后组颅神经损伤，吞咽功能好不好，这个时候手术后要观察，患者吞咽很好，没有呛咳，这个时候才可以进食。进食也不能上来就吃正常人一样的饮食，首先饮一点水，再饮一点流食，这样一点一点增加，这是后组颅神经。如果有部分的面神经功能障碍，有轻微面瘫，短暂的眼睛闭不上。闭不上以后眼睛角膜就不会有保护，这时候角膜可能会有暴露性的炎症，通常会点一些眼药水，甚至一些抗菌素的眼药膏，使眼的角膜保护起来。其它的还有一些常规的和其它的开颅手术一样的一些常规护理，包括关注生命体征，另外是肢体运动等等这些。对听神经来说主要是颅神经，脑干功能这些症状的观察。

听神经瘤术后脑脊液漏原因很多，发生的概率相对比较小。因为现在的外科技术相当成熟，尤其是显微外科技术是相当棒的，手术都是在高倍显微镜底下进行。发生脑脊液漏一般是两个原因：第一个原因就是在开颅的时候，乳突气房没有用骨蜡严密的封闭，这个时候脑脊液就会从那些没有严密缝合的硬脑膜间隙渗出来，通过乳突气房达到鼻腔、达到口咽；第二个原因就是肿瘤侵蚀到内耳门，侵蚀到内耳道，会导致周围骨质的破坏。在做手术的时候，我们经常会对内耳道的后壁进行磨除来切除肿瘤。磨除后壁的时候，为了防止脑脊液漏，就会用耳脑胶将这些开放的有气房的内听道后壁进行粘连，防止脑脊液漏，但是有的时候粘连程度比较松，会粘的不结实，就会发生脑脊液漏。脑脊液通过气房到达鼻腔、到达口腔，相应的口腔、鼻腔空气总细菌能够逆行到颅内，导致感染，所以脑脊液漏最为可怕的结果就是颅内感染。

听神经瘤主要有三个症状，分别是听力减退、耳鸣和眩晕。听力减退比较常见，大概有70%-80%的病人都会出现，这种听力减退是逐渐的听力下降到丧失，有个别人可能出现突发的耳聋。耳鸣主要是持续的高调的鸣响，这种耳鸣有时候早于听力减退出现，也有50%的病人可以出现这种情况。眩晕的情况主要是失去平衡感，走路不稳。另外听神经瘤如果增长比较大，压迫周围的一些正常的神经结构，也可以出现一些相应的神经功能障碍，比如压迫三叉神经可以引起眼、额部和眼周围的皮肤疼痛感。另外压迫面神经有时候可以引起面神经的麻痹，造成口角的歪斜，很多人以为是面神经的麻痹或者是中风等其他疾病引起，忽略了是听神经瘤。

听神经瘤进行神经外科手术时主要是开颅切除肿瘤，整体的过程包括麻醉，包括手术的消毒，最后完成大概整体需要6个小时。因麻醉需要特殊的体位摆放，需要开辟静脉输液通道，还有一些神经功能监测的准备，因为听神经瘤术中要监测一些脑干的功能，监测一些面神经的功能。这些神经电生理的检查和准备也是需要一定时间，所以整体上需要1个多小时。另外消毒，还有把肿瘤暴露，最后切除完肿瘤需要把颅腔关闭，这个过程大概也是需要2个小时，切除肿瘤大概也是3个小时左右。听神经瘤手术的时长主要是根据肿瘤的大小，还有神经粘连的程度。肿瘤的性质不同，粘连紧密程度不一样，分离的困难程度不一样，所以手术时间的长短也不太一样。

听神经瘤手术无论是经迷路入路，还是乙状窦后入路，都是在耳后大概有6-8cm的切口长度，这个长度是从耳廓上缘到下颌角水平，主要是为了暴露横窦和乙状窦的交角，从这个交角经过脑组织正常的间隙到达听神经所在的位置。手术的时间比其他的开颅手术时间稍微长一点，因为颈部的肌肉比较厚实，位置比较深，后枕部的开颅也比幕上的开颅复杂，结构比较重要，一些大的、深的横窦的乙状窦以及大的静脉需要小心保护，以免造成大量的出血。至于创口的缝合，还是由深至浅完整闭合，为了预防术后脑脊液漏。手术创口虽然深，但是创口愈合以后，从体表是看不出来的，因为这个切口主要是在发际线内，长出头发以后对病人的外观没有任何影响。

听神经瘤术后早期建议病人平卧在床，头部稍抬高15°-30°，这样有利于头部静脉的回流，减低颅内的压力。另外头建议偏向健侧15°-30°，这样也有利于病人的吞咽功能。因为做手术那一侧的神经功能可能暂时的有受损，所以患者的吞咽功能差，尽量用手术对侧的嘴去嚼东西，去吞咽，这样对防止误吸有很多好处。术后早期经过平稳期以后，观察麻醉恢复好，神志清楚，建议尽量早点下地活动，这样可以防止下肢静脉血栓的形成，有利于病人的呼吸功能、排痰功能的恢复，对病人的康复更有好处。