右束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞，本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状，如出现症状，多为原发疾病的症状，比如冠心病的患者有发作性的胸闷、胸痛、伴肩背部疼痛、心慌、出汗等表现；风湿性心脏病的患者，先天性心脏病的患者有活动后气短，晚上睡觉的时候觉得气短、不能平卧、双下肢的水肿、食欲差等症状；肺梗死的患者有突发呼吸困难、咳嗽、晕厥、休克等表现。 完全性右束支传导阻滞是临床上常见的心律失常之一，是束支传导阻滞中的一种类型，发生于冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、先天性心肌病、大面积肺梗死、急性心肌梗死后等情况，也可以见于正常人。完全性右束支传导阻滞，意味着传到右心室的束支出现问题，电信号不能传到右心室，尽管如此，这个信号仍然可以由左心室传导过去，仅仅是右心室收缩稍微要延迟一些。所以完全性右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状，如果出现症状，多为原发疾病的症状。

心脏传导分窦房结、房室结，窦房结和房室结之间的路叫房间束，从心房到心室是房间束，从房室结到各个心肌细胞要走的路是左右束支，即左束支和右束支。完全性右束支传导阻滞是右束支发生阻滞，因为右束支在心肌层面走形比较表浅，不像左束支走形比较深，很容易受到损害，如炎症或先天阻滞。心电图上经常会看到完全性右束支传导阻滞的诊断，这个名称听起来挺吓人，但其临床意义并不可怕。 完全性右束支传导阻滞没有任何临床意义，也不需要治疗，只有极少数情况下，患者心电图本来正常，但突然发生胸闷、胸疼伴大汗，同时心电图出现了完全性右束支传导阻滞，认为这是由于心肌缺血造成，就要重视右束支传导阻滞。不是完全性右束支传导阻滞出现了就要重视，而是要重视新发的，并且患者伴有缺血症状时的右束支传导阻滞。

传导阻滞有不同水平，左束支、右束支传导阻滞不需要特别治疗，多数情况是良性表现。少数情况需要警惕，比如患者突然出现左束支传导阻滞，同时伴有胸闷、胸痛，要警惕急性心肌梗死。 传导阻滞治疗原则与心肌梗死相同，如果有血管堵塞，要尽快通畅血管。左束支传导阻滞患者先观察有无症状，如果没有任何症状，做心脏超声发现心脏结构、功能完全正常，没有任何异常，可以随访观察，不需要特别处理、治疗。超声发现心脏大、心功能不佳，可以通过心脏再同步化治疗、起搏器纠正左束支传导阻滞，对长远的心功能更好。

肺心病是由肺部疾病引起的心脏病，所以存在肺部疾病表现、心脏疾病表现。临床常见肺心病患者出现胸闷、气喘、心慌、呼吸困难、劳动力下降，严重者稍微活动即可出现胸闷、喘气困难。部分患者疾病进展缓慢，开始出现上述情况，后来稍微活动或坐位不动，即可出现上述症状。 患者检查时候发现肺气肿表现，如咳嗽、咳痰。肺部出现啰音，部分患者可出现下肢水肿。心电图显示心律不齐、心动过速或肺病引起心脏病特征性改变，如P波高尖或右束支传导阻滞、心室肥大。

肺源性心脏病首先是由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病以及肺血管疾病引起，而不是由心脏本身以及左心功能不全所引起。症状表现的特点是反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，然后存在肺动脉高压表现，即颈静脉怒张、双下肢水肿，甚至存在慢性缺氧、口唇紫绀等表现。 而最关键的则是检查，比如胸部X线、胸部CT提示存在右心室肥大、右下肺动脉干增粗、右心功能不全等表现。心电图能够体现出典型的肺型P波或者顺钟向转位，重度右束支传导阻滞等一系列特点。

婴儿进行心脏房间隔缺损手术后大部分预后良好，不会遗留相关后遗症。少部分婴儿可能会合并轻微后遗症，比如合并束支传导阻滞。个别小孩易合并不完全右束支传导阻滞，或者合并完全性右束支传导阻滞，个别婴儿也会出现轻微的室内传导阻滞。这些轻微的传导阻滞，不会影响心脏的结构和功能，大部分预后良好，仅遗留轻微心电图改变。此手术是通过切开右心房，暴露房间隔，之后在右心房上进行缝补，个别婴儿在右心房的切开部位会形成瘢痕。极少数婴儿经过心脏房间隔缺损手术后会出现瘢痕相关的心律失常，称为先心术后心律失常。因为局部的右心房瘢痕会形成缓慢的传导区，与心房内的异常激动会形成返还，容易形成先心术后的瘢痕折返性心律失常。临床最常见的是有部分婴儿易出现房速，甚至出现房扑，如果发作时间较长、频率较快，则会出现心律失常相关的心肌病，比如心脏会出现不同程度的扩大，甚至出现心功能不全，会对婴儿生命构成威胁。

讲解医师：杨文涛  （主治医师）
就职单位：东营市人民医院心内科
不完全性右束支传导阻滞是比较常见的一种心律失常，在心电图上，主要表现为V1、V2导联的呈M型或者rsR型，QRS波的时限小于0.12秒，V5、V6导联以及肢体导联I导联可发现深的S波。这种类型的心律失常很多见于正常的成年人，这种患者多数无基础的心脏疾病，属于特发性，患者也无需过度担心，只需要定期随访心电图即可。 不过有些患者是有基础的心脏疾病，比如冠心病、既往的心肌梗死病史，心衰、心肌病等患者，这种患者主要以治疗原发病为主。如果患者突然发生不完全性右束支传导阻滞的心电图表现，则是疾病加重的情况，比如突发心肌缺血、心衰加重等，患者要及时进行治疗。

右束支传导阻滞，也可见于正常人群，临床上一般无特异性症状，常在体检中发现。由于心脏供血主要以左心室为主，右心室在整个供血过程中，重要性相对较小，故出现右束支传导阻滞时，无需过度担心，可在医生指导下进行心脏其他方面相关检查，若由器质性心脏病引起，则应给予积极治疗；若排除器质性心脏病，则右束支传导阻滞，不会影响人体正常心脏功能，无需过度干预。

ST段抬高尤其表现在aVR导联，如果看到有aVR导联、PR段抬高，是心包炎特征性表现。心包炎是临床常见的疾病，即心包在浆层和肌层之间有炎症，炎症细胞浸润心包。 对这种心包炎，心电图可以有一些特征提示有心包炎，最常见特征是表现出窦性心动过速，患者得了心包炎以后，对心肌细胞有影响，会造成窦性心动过速。还会出现束支阻滞，最常见的是右束支阻滞，如完全性右束支阻滞和不完全性右束支传导阻滞。还会出现ST段和T波改变，ST段和T波改变跟冠心病其它改变不一样，是非特异性ST段压低或抬高，或T波倒置。

室性心动过速的鉴别方法如下： 1、室性心动过速表现为房室分离，即P波与QRS波无关； 2、QRS宽度，在右束支传导阻滞时＞0.14秒，完全性左束支传导阻滞时＞0.16秒； 3、QRS胸导联V1到V6均呈负向波； 4、左兔耳征，即完全性右束支传导阻滞时呈rsR型，室性心动过速时V1导联部分是Rsr型，Vi/Vt＜1，还可见室性融合波，即窦性搏动和室性搏动同时出现引起的波形变化。