原发性肝癌

肝脏肿瘤肝内转移是恶性肿瘤，具体恶性肿瘤类型需根据肿瘤标志物检查、影像学检查等判断，必要时需进行肝脏穿刺病理检查才能确诊。肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌和转移性肝癌，其中原发性肝癌原发于肝脏自身细胞，包括肝细胞、胆管细胞形成的肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。原发性肝癌常见于慢性肝炎病毒感染、肝硬化、脂肪肝、长期饮酒，以及摄入被黄曲霉毒素污染的食物或水源的高危人群。影像学检查可发现肝脏内有单发或多发肿瘤，原发性肝癌易出现肝内播散或转移。而转移性肝癌或继发性肝癌，是指肝脏外的恶性肿瘤通过血液、淋巴转移到肝脏而形成。转移性肝癌往往呈多发表现，影像学特点和原发性肝癌存在较大区别，肿瘤标志物的升高种类一般也与原发性肝癌不同。

原发性肝癌手术切除后五年肿瘤复发转移率高达40%-70%，多与术前已有微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后均需密切随访。有报道显示原发性肝癌术后一年复发率最高，故有学者将1年作为危险期界限，将肝癌术后复发转移分为早期复发和晚期复发。复发常见部位为肝内复发。术后随访常规为2年内每3月复查一次，2年后3-6个月一次，随访建议5年或以上，随访指标包括甲胎蛋白、B超及胸片检查。

原发性肝癌和呕吐没有直接联系，因为呕吐属于消化道逆蠕动功能反应，肝癌患者出现呕吐通常见于以下几种原因： 1、肝癌瘤体较大，影响肝脏功能，导致消化道功能减退，造成胃肠道蠕动障碍，从而出现呕吐； 2、肿瘤压迫胆管系统，导致黄疸加深，胆道明显损害也可以影响到消化道功能，引起呕吐； 3、肝癌在肝脏中弥漫分布，导致肝功能明显损伤，引起转氨酶升高，肝脏解毒能力下降，导致消化道功能紊乱，胃肠道表现为逆蠕动，也会出现呕吐的症状。

原发性肝癌介入治疗的指征，在临床上主要考虑以下几个方面： 1、对于肿瘤非常大，外科不能手术切除的情况，比如大于5-10cm以上情况，可以考虑介入治疗； 2、部分患者不能耐受，对于外科手术年龄偏大、全身情况较差或者是具有其它基础疾病，比如糖尿病、高血压或者中风等原因，此种情况不适合外科手术，可以考虑介入治疗； 3、具有针对性的部分患者，不能考虑外科处理，也可以进行术前的介入治疗； 4、针对部分患者在经过手术治疗之后，重新出现肿瘤的复发，此种情况下可以考虑介入治疗。 介入治疗主要是通过一种微创的方法，进行灌注栓塞治疗，创伤较小，副作用少。

肝癌术后近期主要需要注意肝功能的恢复情况。大部分肝癌患者合并肝硬化，肝癌切除过程连带切除部分正常肝组织。剩余肝组织由于肝门阻断和应激状态等有一定损伤，因此适当保肝、护肝尤为重要。另外是术后预防和监察肝癌复发，常规肝癌切除术后1个月要进行预防性介入治疗，目的是疗效巩固和预防复发。 对于有乙肝肝硬化患者，术后常规口服抗乙肝病毒药物，如恩替卡韦，对于肝硬化控制和预防复发均十分重要。术后2-3个月复查监测肝肿瘤指标，包括甲胎蛋白，异常凝血酶原和肝脏B超等；术后半年复查一次肝脏增强CT和核磁共振。及时发现复发病灶并给予消融、介入或再次手术切除，可以获得很好疗效。由于肝硬化病人均有一定程度的门脉高压症，存在食管胃底静脉曲张，所以饮食上要给予软食、细嚼慢咽，避免进食刺激性食物，戒烟戒酒等。

原发性肝癌转移部位取决于转移方式。肝癌转移方式主要分为三种，包括血行转移、淋巴道转移、种植转移。血行转移部位包括肺、肝、脑、骨。淋巴道转移可以为肝门区淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移以及腹腔淋巴结转移。种植转移方式指肿瘤浸透肝脏表面脱落至腹腔。腹腔种植转移可导致出现腹水、腹膜转移、腹胀及腹部包块等。 我国肝癌发生主要因乙肝病毒和丙肝病毒感染，国外主因为酒精引起肝炎、肝硬化。此外黄曲霉素感染也属于诱因之一，黄曲霉素存在于霉变粮食、菜板及筷子，所以发霉食物禁止食用，筷子忌菜板应及时晾晒。

肝内胆管癌是原发性肝癌的一种类型，大概占淋巴结肝癌10%左右。肝内胆管癌的恶性程度比较高，患者预后相对较差。肝内胆管癌患者明确诊断以后若没有经过有效治疗，三年生存率低于10%。 如果患者能够早期发现，早期治疗，比如进行根治性切除，术后给予全身性化疗以及免疫治疗；还有目前比较热门靶向药物治疗，例如仑伐替尼等药物给予综合治疗，患者的三年生存率可以达到50%左右。 肝内胆管癌患者的预后还与肿瘤病理特点直接相关，胆管内生长类型患者预后相对较好，肿块型预后次之，管周浸润性生长类型患者的预后最差。总之，肿瘤发现的早晚、治疗方式的选择是决定预后的关键因素，早期发现、早期进行针对性治疗可能会达到长期生存。

讲解医师：王利娟  （副主任医师）
就职单位：郑州大学第五附属医院肿瘤内科
原发性肝癌癌灶的供血90%左右来源于动脉系统，10%左右来源于门脉系统，而正常肝脏的血供20%-25%左右来源于肝动脉系统，70%-75%来源于门脉系统。临床上应用原发性肝癌癌灶供血，不同于正常肝脏的这一特点，可以从影像上对肝癌进行诊断和鉴别诊断，如超声造影，动态平扫加增强CT或磁共振等，可以根据肝癌癌灶血供的特点筛查出早期肝癌。\n肝癌血供的这一特点还可应用于肝癌的治疗，如经导管肝动脉化疗栓塞术，即TACE治疗术，即是在患者股动脉或桡动脉进行穿刺置入导管，将导管送到肝内肿瘤的供血动脉，注入栓塞剂、化疗药物，阻断肿瘤动脉供血，并在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，使肝内肿瘤缺血、缺氧，抑制肿瘤生长的一种治疗方式，是肝癌非手术治疗中最常用、最有效的方法之一。

讲解医师：何伟  （副主任医师）
就职单位：广州医科大学附属第二医院肿瘤科
原发性肝癌普查首选的检查项目，就是血液甲胎蛋白浓度检测和肝脏彩超检查。原发性肝癌是比较常见的消化器官恶性肿瘤，早发现、早诊断、早治疗是治愈原发性肝癌最有效的策略，由于早期肝癌无明显症状，致使大部分患者诊断时已经到了中、晚期，治疗效果差，生存期短。所以在原发性肝癌高危人群中进行肝癌普查十分重要，检查如下：\n1、甲胎蛋白：是胎儿时期肝脏或卵黄囊分泌的一种蛋白质，正常成人血液中甲胎蛋白含量很少，肝癌患者血液中甲胎蛋白浓度则能明显升高。临床上，常常检测血液甲胎蛋白浓度来辅助诊断原发性肝癌。\n2、肝脏彩超检查：可以发现肝脏内部可能存在肿瘤性病变，并可以初步判断肿瘤的性质，因此临床上也经常用于肝癌的诊断。\n由于血液甲胎蛋白浓度检测和肝脏彩超检查不仅价格便宜，用起来简单、方便，而且对于肝癌诊断还具有很高的准确性和特异性，因此非常适用于肝癌的大规模人群筛查。目前国内医学界建议，对于有乙型肝炎病毒感染史、肝硬化病史等肝癌的高危人群，应该每6-12个月定期进行血液甲胎蛋白浓度检测和肝脏B超检查，这种肝癌普查策略可以发现超过50%的早期肝癌患者。

讲解医师：任运江  （主治医师）
就职单位：章丘市中医医院普通内科
原发性肝癌半数以上患者是以肝区疼痛为首发症状，多为持续性的断痛、刺痛或者是胀痛。它主要是由于肿瘤的迅速生长，使肝包膜的张力增加导致的。位于肝右叶顶部的肿瘤，累及横隔，疼痛可以牵涉至右肩背部。肿块结节发生坏死，破裂的时候，还会导致腹腔内的出血，出现腹膜刺激征的急腹症表现。所以说原发性肝癌，如果出现消化道出血，出现肝区疼痛的时候，是需要治疗的。