卫燕东

血清肌酐和尿素氮值在一定程度上能够反映肾小球滤过功能，血尿素氮正常值成年人3.2-7.1mmol/L，儿童1.8-6.5mmol/L。根据医院所选用试剂及及检验方法不同，正常值有所差别。血清肌酐和尿素氮偏高，主要见于以下几方面原因： 1、各种原发及继发肾小球疾病，以及肾盂肾炎、间质性肾炎、肾脏肿瘤、多囊肾等导致的急慢性肾功能衰竭； 2、严重脱水、大量腹水、心脏循环衰竭、肝肾综合征等，也可以导致血容量不足、肾血流减少、肾灌注不足，导致肾前性肾功能衰竭、血尿素氮升高，但这时血肌酐升高不明显，经过扩容补液治疗，血尿素氮可以下降； 3、蛋白质分解或摄入过多情况下，如急性传染性疾病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、严重创伤大、手术和甲状腺机能亢进、高蛋白饮食等等，血尿素氮水平也可升高，在这种情况下，血肌酐一般正常。

狼疮性肾炎的治疗主要包括一般支持治疗和免疫抑制治疗，具体如下： 1、一般支持治疗，通常与其它慢性肾炎并无差异，包括限制每日饮食中蛋白质含量，要求蛋白质摄入量在0.8-1.0kg/天，需要根据患者肾功能决定蛋白摄入，并且建议首选瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质动物蛋白来源。另外，需要严格限制食盐摄入，要求每天摄入盐在3g以下，尤其是高血压患者，更需要严格控制食盐摄入； 2、免疫抑制治疗，即使用糖皮质激素、环磷酰胺，以及来氟米特、吗替麦考酚酯、钙调神经磷酸酶抑制剂等新型免疫抑制剂治疗。治疗强度需要根据患者临床表现、血清学检查结果，以及肾脏病理组织学情况，也就是肾脏穿刺活检确定。 治疗除一般支持治疗和免疫抑制治疗以外，还需要对症治疗，如严格控制血压、高脂血症等。其它防治慢性肾脏疾病治疗手段，如纠正贫血、改善钙磷代谢，以及使用ACEI和ARB等措施治疗。

一般做完肾穿刺以后，第一天可能会有一点点疼痛，到第二天基本无症状，但可能会有一点点腰困不适。肾脏穿刺是肾内科一项重要检查，对于明确疾病诊断、制定合理治疗方案，以及对预后判断都非常重要。虽然肾脏穿刺是一项有创性检查，但随着技术进步，目前穿刺都是在超声定位下实时引导下进行穿刺，一般不会出现严重并发症。 穿刺之前要评估凝血功能，穿刺后要求患者卧床24小时，复查肾脏彩超，没有肾周血肿就可以自由活动。一般要求患者在肾穿后一周内，避免剧烈活动。在肾脏穿刺前，一般会告诉患者学会屏气，卧床排尿等，目的都是为了减少患者术后发生疼痛风险。如果患者能够积极遵从医嘱，术后绝对卧床休息6-8小时，尽可能在别人帮助下继续卧床24小时，第二天下床，基本无疼痛。

腹膜透析即将腹透液灌入腹腔，每次腹膜透析一般要向腹腔内灌注1-2L腹膜透析液。腹膜透析液过冷或过热都可能会导致腹部不适或腹痛，所以腹膜透析液应该提前进行加温。一般应该加温到37℃左右，和人体温度适合，但应根据患者对腹膜透析温度高低敏感度进行调节。夏季有必要对腹膜透析液进行加温，加温温度可以适度降低1-2℃。 腹膜透析液加温方式推荐于干式恒温加热箱，禁止用恒温水浴箱，以防止腹膜透析液包装袋破损，以及腹膜透析液及包装袋上导管接口受到污染，增加发生腹膜炎风险。恒温加热箱应至少每年检测校对一次，以免因恒温加热相故障导致透析液过热，使腹膜透析液发生不可知理化变化，而影响腹膜透析效果或导致患者体温增高。此外，腹膜透析液加热时一定注意不能去除外包装。

微小病变性肾小球疾病简称MCD，属于儿童常见足细胞疾病，也占成人肾病综合征患者10%-25%，通常只能通过肾活检确诊。微小病变肾病通常对于皮质类固醇激素有所反应，超过80%患者出现缓解，初次发病患者常建议采用口服大剂量糖皮质激素进行治疗。 皮质类固醇不良反应发生率在某些患者中可能更高，例如肥胖患者、糖尿病控制不佳或严重精神疾病患者。对于上述患者应该考虑使用其它免疫抑制剂方案，如CaN，也就是钙调神经磷酸酶抑制剂或环磷酰胺等药物进行治疗。如果出现激素抵抗、激素依赖、频繁复发的MCD患者，也可使用环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗、霉酚酸类似物进行治疗。

目前肾脏替代治疗方式有三种，即血液透析、腹膜透析、肾脏移植治疗。一般来讲，患者选择与教育、正常体重维持、血压及尿毒症症状控制、充分营养、贫血纠正、心血管疾病控制等，是患者长期存活关键所在，而不在于选择什么样的透析方式。 对于年轻人，如果条件允许，建议首选肾脏移植治疗。如果条件不允许，需要透析治疗，要让患者了解透析不同方式以及优缺点，让患者知情以后自由选择。随着残肾功能逐渐减退，逐步增加透析剂量以替代残肾功能不足。以后随着透析时间的延长，根据患者情况变化，选择合适透析方法，从腹透改血透或从血透改腹透，有条件进行肾移植，若移植失败，再改回透析的一体化治疗概念。 所以，患者选择何种透析方式，要根据患者选择及适应症、禁忌症决定，并非简单所有患者都是千篇一律。一定要个体化透析处方，不光包括透析方式、透析剂量，还应该包括高血压控制和原发病治疗、充足营养及康复等。

腹膜透析相关腹膜炎是指患者在接受腹膜透析治疗过程中，由于没有注意手卫生，接触污染物或胃肠道炎症，由于导管相关感染，以及医源性操作等，造成致病菌侵入腹腔，引起腹腔内急性感染性炎症，它是一种感染性疾病。 如果腹膜透析患者具备以下三项中的两项，或全部都具备，就可以诊断为腹膜透析相关腹膜炎，即腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热，腹透液、腹水常规中检查，发现患者白细胞计数＞100×10^6/L，中性粒细胞比例＞50%，透析液培养有病原微生物生长。 如果上述三条有两条符合，可以诊断为腹膜透析相关性腹膜炎。在这种情况下，需要积极对患者进行治疗，治疗方案是抗感染，给予抗生素。

小腿浮肿原因有很多，身体很多脏器疾病都可能引起小腿浮肿。还有很多生理性因素，比如孕妇在怀孕期间会有正常生理性下肢水肿，这种情况会由于生产以后逐步好转，不需要专门治疗。病理性水肿，肾脏不好会导致小腿水肿，是因为尿液带走了过多蛋白质。部分患者有脉管炎，也会导致患腿肿胀，但是此类疾病还伴有疼痛。如果是心功能衰竭的老年人出现双下肢水肿，通常伴有晨轻暮重，部分患者会出现胸闷、气紧等症状。 如果小腿肿胀患者没有其它不适，可以先给予按摩、抬高患肢，观察是否可以缓解。如果不能缓解，建议到相关科室进行检查，并进行积极治疗。水肿发生机制非常复杂，临床表现除水肿外也各有不同，无论如何，如果发生水肿，请及时到医院就诊，尽快配合医师判断发生水肿原因，明确诊断，及时治疗。

腹膜透析患者饮食护理具体如下： 1、由于腹膜透析会丢失大量蛋白质，每天丢失大量蛋白质约达到8g，需要进行高蛋白饮食。进食蛋白质量1.2-1.3g/kg/天，其中50%-70%要求为优质动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉等； 2、充足热量摄入，需要达到30-35kcal/(kg·d)； 3、严格限盐、限水，指导患者计算每日超滤量，根据出量计算每日入量，严重水肿病人入量要大于出量，以减轻水肿，降低体重。在保证蛋白质摄入基础上，要尽可能保证热量摄入。腹透患者可以食用藕粉、红薯、粉条等食物，保证热量摄入，并增加饱腹感，每日盐控制要在3g，尽可能不喝水； 4、由于腹膜透析容易发生低钾血症，需要增加钾盐摄入； 5、腹膜透析不仅会丢失蛋白质，还会丢失大量其他营养物质，如氨基酸及肽类，同时各种维生素、微量元素也可通过腹膜透析丢失。随着透析时间延长，可导致营养不良、蛋白血症、神经病变、感染发生，所以还需要增加各种维生素、矿物质、维持微量元素摄入。这种情况下可以购买相应药物补充，但注意不要含磷。

大部分情况下，如果有蛋白尿，需要做肾脏穿刺活检。肾活检适应症分为两大类，即先治疗再穿刺活检，以及先穿刺活检后治疗，具体如下： 1、先治疗后活检，主要针对情况是急性肾炎综合征，如典型链球菌感染性肾小球肾炎。如果逾期未愈，也就是超过八周还没有好转，发生急性肾衰竭等，应及时进行肾穿刺活检，明确病因后指导进一步治疗。原发性肾病综合征，如儿童和青少年单纯原发性肾病综合征，可以先用糖皮质激素正规治疗八周以上，若临床没有任何效果，再行肾穿刺活检； 2、先穿刺活检后进行治疗，多针对急性肾炎综合征、不典型急性肾炎综合征，应尽早进行肾穿刺活检。急进性肾炎综合征，必须及时快速进行肾脏穿刺活检，之后再制定治疗方案，即使存在一定相对禁忌症，也应该尽快纠正，及早进行肾活检。肾病综合征合并有血尿、高血压、肾功能损伤以及中老年患者，均应进行肾活检明确诊断再治疗。大部分蛋白尿除上述生理性蛋白尿和儿童、青少年原发肾病综合征，还有一些急性链球菌，典型急性链球菌感染后肾炎，都需要进行肾脏穿刺活检，然后再进行治疗。