动静脉瘘

动静脉畸形是脑血管畸形中的一大类，是由于脑血管发育异常所导致，由供血动脉、引流静脉以及被动脉化的静脉样血管(动静脉瘘)等共同组成。这些血管之间会夹杂一些正常脑组织存在，动静脉畸形病变特点是供血动脉和引流静脉之间，并无毛细血管过渡，供血动脉血液直接到引流静脉系统里面。临床上经常可以发现动静脉血管畸形的病人，但是目前病例统计来说，家族性动静脉畸形的病例是比较少见的。但这种疾病，从世界范围上来看，有地区分布的优势就是中国地区相对于欧美、日本国家来说，动静脉畸形的发病率相对高。临床上如果我们家族当中有人发现了动静脉血管畸形，如果出现了不明原因的反复性头、癫痫发作或不能解释的脑功能障碍，建议进行常规筛查。

硬脑膜动静脉瘘是硬脑膜表面动脉和静脉直接相通所造成的疾病，这类疾病通常比较严重，一经明确诊断，最好尽快通过微创介入的手术方式加以处理。此病具体危害表现如下：1、影响供血：由于动脉和静脉直接相通，一方面会造成静脉高度扩张，甚至可引起出血，同时也可以使动脉供血区受到影响；2、引发脑疝：部分患者由于动静脉结构异常，受到轻微外伤之后会发生比较明显的颅内出血。如果不及时进行治疗，有可能在较短的时间内引起脑疝，乃至危及生命；3、引发神经功能障碍症状：如果没有及时治疗，后续过程中患者可能会出现一系列神经功能障碍症状。

动静脉瘘和畸形即动静脉瘘和动静脉畸形，临床中很难通过肉眼或者医生判断进行区别。如果想进行区别，可能需要做临床检查，如彩超，一般即可区别开。但是对于复杂的动静脉瘘和动静脉畸形，彩超诊断率可能不是非常高，需要通过增强CT进行区别。通过增强CT可以明确患者是得了动静脉瘘，还是动静脉畸形，然后选择一定的治疗办法，具体办法目前都是通过微创介入进行治疗。如果是动静脉瘘，可能简单地进行封堵、栓塞即可，但如果是动静脉畸形，畸形范围比较广时，需要根据患者具体情况以及CT检查结果，选择相应的治疗。

介入医生进行肺动静脉瘘的微创封堵手术，简单讲就是通过腿上的股静脉输送封堵装置，到达肺动静脉瘘进行封堵。所以术后需要观察右侧股静脉的穿刺点是否渗血，需要加强包扎，这个时候要密切的观察术后股静脉伤口的情况。术后一般会常规的应用3-5天抗生素，因为毕竟是一个异物植入，观察有没有感染的可能。同时在围术期，术后24小时之内，需要密切监测病人生命体征、血压、氧饱和度，观察氧饱和度和术前相比有没有回升。术后24小时之后，会常规给予阿司匹林抗血小板治疗，同时在术后的1个月、3个月、6个月进行复查，复查主要是观察患者氧饱和度有没有回升，症状有没有改善，肺的咯血有没有好转，一些栓塞的症状是否减轻。术后1年左右，患者应再次复查肺血管CT加三维重建，因为有极少患者会有新的瘘出现，通过密切观察，如果小瘘慢慢的变为大瘘，继而再次影响氧饱和度，建议患者在合适时机再次入院复查，必要时再次封堵。

并非所有耳鸣患者，均需进行脑CT即头颅CT，或磁共振扫描。耳鸣是常见症状，困扰相当多成年人，发病率较高。在多数情况下，耳鸣找不到特定原因，通常定义为神经性耳鸣，进行CT、磁共振检查，较难发现改变。但通常对于有以下症状或相应临床表现的耳鸣患者，需要进行头颅CT、核磁共振，甚至是血管造影：1、听力下降：一旦出现耳鸣，伴有听力下降，需要进行头颅影像检查，排除脑桥小脑三角区有无异常病灶、器质性疾病；2、搏动性耳鸣：耳鸣并非高调蝉鸣、嗡嗡响，而是类似于心脏搏动样，此时要警惕有无血管畸形、动静脉瘘，需要进一步检查；3、神经系统定位体征：耳鸣伴有如平衡障碍、共济失调、偏盲、吞咽困难，只要存在难以解释的临床症状和综合征，考虑颅内可能有病灶的患者，还是需要进行头颅CT、核磁共振较保险。

讲解医师：段人桦  （医师）
就职单位：温州医科大学附属第二医院三级甲等神经外科
肺动静脉瘘临床最常见、早期出现的症状包括呼吸困难、咳血、胸痛、咳嗽、乏力、活动后气短、头晕等等。当分流量超过20%到30%时

正常情况下，动脉起自心脏，不断分支，最后分成大量的毛细血管，分布到全身各组织和细胞间，毛细血管再汇合，逐级形成静脉，最后返回心脏。由于各种原因导致动脉和静脉之间存在异常通道，动脉不经过毛细血管而直接和静脉形成沟通，即称为动静脉瘘。本病是一种常见的血管畸形，包括先天性和后天性两类。后天性动静脉瘘由外伤、外科手术所致。

血液动透析动静脉内瘘包括自体的动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。自体动静脉内瘘是四肢，任何浅表的动脉与静脉，浅静脉中都可进行动静脉内瘘的建立，原则上先上肢，后下肢，先左侧后右侧。考虑到穿刺方便，先在上肢建立，如果上肢血管已无法达到建立要求，再在下肢建立。因为建立的方法很多，所以下肢内瘘的建立现在做的比较少。先左侧，是考虑大部分人是右利手，内瘘建立在右侧可能不方便，所以一般先左侧后右侧，先远端后近端。也是考虑到血管尽量长期使用，包括穿刺方便，所以先远端建立，远端如果没有血管条件，在近端，再考虑建立内瘘。首选部位是前臂的桡动脉和体表较粗的浅静脉，即头静脉进行吻合，吻合方式有很多，就是端-侧吻合这类方式。当然吻合后，会跟患者交代，一般2周后拆线，使用可能要到4-6周后，等吻合好这根静脉慢慢动脉化后，能够达到一定血流量的情况下，方可使用，这是自体动静脉内瘘。还有就是移植物的动静脉内瘘，可选择多种血管移植，以往移植动脉，可选择股动脉或者股静脉，自身大隐静脉这类血管进行移植。还有一类是现在较多用的人造血管移植，吻合方式都是端-侧吻合，这是两类内瘘的建立方式。

硬脑膜动静脉瘘一般需要外科干预治疗，治疗方法有以下两种： 1、介入治疗，通过介入将导管送入静脉或动脉进行瘘口栓塞，即传统打断其异常通道，恢复正常解剖； 2、通过手术夹闭，但并不是所有部位都可达到完美手术，发生在额部和前颅底时首选手术治疗，可以得到根治。 正常情况下，硬脑膜上的动脉通过静脉引流入静脉窦，属于正常过程。如果动脉和静脉之间无毛细血管，或动脉直接流入静脉窦内，会导致静脉淤血、肿胀，甚至严重时引起出血，故发生硬脑膜动静脉瘘时需要治疗。 发生硬脑膜动静脉瘘时，先需要确定部位，选择合适手术方法，但是可以肯定该情况发生后必须积极进行干预，不然可能引起严重后果，例如颅内出血、颅高压，从而威胁到生命。

脑动静脉瘘介入术后出院时间取决于病人症状缓解情况，若无并发症发生，通常一周左右即可出院恢复。如果出现术后并发症，如脑出血，恢复时间则可能延长，出血量少，恢复时间可能稍长。出血量多，可能引起血管痉挛、脑水肿，需要应用血管解痉药以及脱水药物，恢复时间可能更长。脑动静脉瘘介入术后，如果没有并发症，患者1周左右可以出院；而如果出现并发症或者轻微并发症，则可能再恢复3-5天。 如果出血量比较大，则可能引起血管痉挛、脑水肿，需要用解除血管痉挛药及脱水药物，比如应用甘露醇解除脑水肿，对于这种情况要定期复查CT，明确出血吸收量，如果复查CT出血量和脑水肿明显减轻，病人症状也逐渐恢复，比如肢体改变、头痛改变，病人出血量大，则可能引起肢体肌力减低，或者存在意识各方面的影响。如果手术做完以后，CT复查，血液吸收，脑水肿也明显减轻，中线移位恢复，再加上病人临床症状明显改善，患者就可以出院。