动脉瘤

蛛网膜下腔出血，约有10%的患者在接受治疗前就可能出现死亡，30天以内的病死率大约为25%或者更高。如果发生蛛网膜出血的再出血，病死率大约能达到50%，2周内再出血的死亡概率大概为20%-25%，6个月以后的复发率大约在2%-4%。影响预后的重要因素为发病后的时间间隔与意识水平，死亡与并发症多数发生在病后的2周以内，6个月的病死率在造成昏迷的患者中为71%，清醒的患者中只有11%。另外某些其它因素，例如老年患者较年轻患者预后差，动脉瘤患者比非动脉瘤患者预后差。蛛网膜下腔出血的病程和预后取决于病因、病情，血压情况、年龄以及神经系统症状等，动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形形成的出血则比较容易恢复，原因不明的蛛网膜下腔出血预后较好，复发机会也比较少。年老体弱、患者意识障碍进行性加重、血压增高，颅内压明显增高等都是预后较差的征象。

蛛网膜下腔出血属于神经内外科的危重疾病，总体而言患者2周内的再出血概率为20%-25%，1个月内复发率为30%，6个月的复发率为40%，1年的复发率可降低到2%-4%。约有10%的患者在接受治疗以前死亡，30天以内患者的死亡率为25%或更高，如果再次出现出血，患者的病死率会上升到50%以上，因此死亡与并发症病后2周内最高，6个月时昏迷患者的病死率为71%，清醒患者中只有11%。蛛网膜下腔出血的病因较多，不同疾病的复发率也可能不同，具体如下：1、动脉瘤破裂：能够及时进行干预的患者，出现再破裂的几率较高，而且较为致命；2、肿瘤：肿瘤卒中引发的出血流到蛛网膜下腔，一般经过积极的治疗原发病，可以降低死亡发生；3、动静脉畸形：多数患者具有一定的复发风险，建议进行介入治疗，将畸形的血管团堵塞，避免血管再次破裂、出血，少数患者会逐渐愈合，甚至不再发作。

蛛网膜下腔出血常见以下并发症：1、再出血：为蛛网膜下腔出血急性严重的并发症，病死率在50%左右。出血以后24小时内再出血的危险性较大，发病1个月内再出血的风险都比较高，2周内再出血的风险为20%-30%，1个月内为30%。再出血的原因多为动脉瘤破裂，入院时昏迷、高龄、女性或者收缩压＞170mmHg的患者发生再出血的风险较大；2、脑血管痉挛：为患者死亡和致残的重要原因，大约20%-30%的蛛网膜下腔出血患者会出现脑血管痉挛，可以引起迟发性缺血损伤，继发脑梗死。早发性血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或者数小时缓解，迟发性的脑血管痉挛可以始发于出血后的3-5天，一般5-14天为高峰期，2-4周以后可逐渐减少；3、脑积水：大约15%-20%的蛛网膜下腔出血，患者会出现急性梗阻性脑积水，急性梗阻性脑积水一般在1周内发生，属于阻塞性脑积水，大部分会随着出血被吸收而好转。迟发性的脑积水多发生在蛛网膜下腔出血后2-3周，头CT和核磁上会表现为脑室扩大；4、其它并发症：5%-10%的患者会发生抽搐，且有2/3发生在1个月之内，其他患者可能发生在1年内，5%-30%的患者会发生低钠血症，甚至出现脑心综合征以及急性肺功能障碍。

蛛网膜下腔出血最可能的病因具体如下：1、自发性蛛网膜下腔出血：大约占比60%-80%，即半数以上均由脑动脉瘤破裂引起。脑动脉瘤为脑部重要的供血动脉分支部位发生的囊状突起，在某些诱因作用下，血管薄弱部位发生破裂、出血，属于神经创伤中较危急的情况。一旦发生自发性蛛网膜下腔出血，应及时到医院就诊，并通过CTA及DSA(脑血管造影)等检查，明确脑动脉瘤的部位，及时果断地采取有效方式进行处理；2、创伤性蛛网膜下腔出血：或外伤性蛛网膜膜下腔出血，主要由于创伤引起蛛网膜下腔的部分小血管破裂所形成出血，病因相对较明确且固定。

蛛网膜下腔出血不好治，因为对于蛛网膜下腔出血患者而言，大部分是由于颅内动脉瘤破裂导致。成年人颅内动脉瘤的发病率达到7%，若发生动脉瘤发生破裂，死亡率可达到40%，如果不及时治疗，后果非常严重。目前对于蛛网膜下腔出血，手术是最重要的选择，包括颅内介入血管的动脉瘤弹簧圈栓塞治疗，和开颅的动脉瘤夹闭术，但目前主要以颅内的介入弹簧圈栓塞治疗为主。所以患者一旦出现动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，则需就近、及时到医院就诊，进行急诊的脑血管造影检查。若发现有动脉瘤破裂，及时进行动脉瘤的弹簧圈辅助栓塞，可得到及时地救治。如果部分医院达不到急诊动脉栓塞手术的要求，也可以考虑开刀，进行动脉瘤直视下的钛夹夹闭手术，患者也可得到及时地根治治疗。

蛛网膜下腔出血的常见治疗方式如下：1、对症治疗：由于蛛网膜下腔出血会造成脑血管痉挛，所以应控制脑血管痉挛，可用钙离子拮抗剂，常用尼莫地平，预防进一步出血。此外，若患者出现症状，如颅内压增高，可进行针对性治疗；2、对因治疗：蛛网膜出血的病因是颅内动脉瘤，若通过影像学检查或脑血管造影，发现蛛网膜下腔出血的病因即动脉瘤，应针对动脉瘤进行治疗，常用技术介入栓塞或手术夹闭。

蛛网膜下腔出血，顾名思义出血是在蛛网膜下腔，一般来讲出血量不大，在CT上会看到丝丝络络的出血，量非常少，但是危害比较大。比如自发性的蛛网膜下腔出血，大部分是由于颅内动脉瘤破裂导致的，在临床上一旦发现这种患者，一定要高度重视，进行积极的处理，包括尽早进行全脑血管造影检查，来排除是否有颅内动脉瘤。如果确认有颅内动脉瘤，要进行积极处理，包括常规的开颅手术，进行动脉瘤的夹闭和介入手术，进行动脉瘤栓塞。另外，蛛网膜下腔出血，是因为创伤导致的，因为患者头部外伤，引起了颅内创伤性蛛网膜下腔出血，危险较小。因为不涉及到颅内动脉瘤破裂的问题，经过一段时间的调养，能够完全吸收，不会对患者造成严重伤害。

头部外伤之后发生的蛛网膜下腔出血，一般不是特别严重。如果只有外伤性蛛网膜下腔出血，仅需要进行临床保守治疗即可。大部分的外伤性蛛网膜下腔出血，在1周左右都能够逐渐缓解和吸收，恢复到接近正常的状态。而对于蛛网膜下腔出血不太明确的患者，则需要进一步完善检查。因为自发性蛛网膜下腔出血的患者，在脑动脉瘤破裂后会出现一过性的意识不清，同时倒地摔倒。在这种情况下，虽然仍然表现为蛛网膜下腔出血，但类型不同。由于脑动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂后引起的出血，出血在先，摔伤在后。这类出血在影像学上有一些特点，对于有经验的医生而言都可以大致判断。所以，对于考虑自发性蛛网膜下腔出血后再摔伤的患者，则需要进行头部CTA、脑血管造影等一系列检查，明确出血的具体原因。必要时需要进行动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术等方法进行处理。对于适合介入治疗的患者，可以考虑动脉瘤的栓塞术、动静脉畸形的栓塞治疗等。

蛛网膜下腔出血恢复期受年龄、蛛网膜下腔出血类型、严重程度等诸多因素影响。具体情况如下：一、外伤性蛛网膜下腔出血：1、通常恢复较快，大部分外伤性蛛网膜下腔出血患者经过1-2周治疗，出血逐渐吸收，基本可恢复正常；2、出血逐渐吸收后几周到几个月时间内，出现正常压力性脑积水，对于外伤性蛛网膜下腔出血患者相对较少见；二、自发性蛛网膜下腔出血：1、60%-80%由脑动脉瘤破裂引起，患者病情较严重，恢复期也较长，一般需几周时间才能逐渐恢复；2、脑动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血患者，病情过于严重，甚至在出血发生之后短时间内危及生命，难以挽救；3、病情较严重，即使进行手术治疗、药物治疗，仍遗留一定程度神经系统并发症、后遗症，需要几个月时间进行康复治疗，甚至即使进行康复治疗也不一定能够恢复到正常状态；4、较轻自发性蛛网膜下腔出血患者，通过神经外科手术夹闭动脉瘤，或者通过介入方法进行动脉瘤栓塞，后续进行药物治疗，腰大池引流等方法治疗，1-2周可以逐渐恢复。

严格意义上而言，脑出血包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血和脑室内出血，因此蛛网膜下腔出血与脑出血属于从属关系。实际此三者中更重要的鉴别在于脑实质出血与蛛网膜下腔出血区别，常见情况如下：1、病因：脑实质出血常见于脑动脉硬化、高血压、脑动静脉畸形以及淀粉样血管病变，而蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤，据统计动脉瘤致病因占所有导致蛛网膜下腔出血病因的90%以上，而10%可见于动静脉畸形及颅脑外伤；2、临床表现：脑实质出血损害到脑部皮层及深部白质，患者可表现为类似癫痫、偏瘫、失语等症状。而蛛网膜下腔出血主要在脑内各蛛网膜下隙的腔室，因此患者临床表现中实质性损伤并不突出，而以头痛、呕吐、颅内压增高等症状较为明显；3、治疗：脑实质出血主要是以控制血压和情绪为主的保守治疗，而蛛网膜下腔出血则以激进治疗为主，由于多数患者伴有动脉瘤，需在保守治疗同时尽快明确病因，尽快通过手术达到治疗目的。