动脉导管未闭

先天性心脏病根据左右两侧心腔，以及大血管间有无特殊通道、血流的分流方向分为三大类，主要内容如下： 1、左向右分流型先天性心脏病：通常是由于左心压力高于右心，平时血液从左向右分流而不出现青紫。当剧烈哭闹、屏气或病理状态时，致使肺循环压力超过体循环压力，右心压力超过左心压力时，出现右向左分流的梗阻性肺动脉高压，则出现永久性青紫，常见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；2、右向左分流型先天性心脏病：即青紫型，如右心流出道狭窄，致使右心压力超过左心，使血流常从右向左分流或大动脉起源异常，使大量静脉血流进入体循环，此时均可出现持续性青紫，常见法络四联症、完全性大动脉转位等；3、其他类型：无分流型即心脏左右两侧、动静脉之间没有异常通道或分流，但可能有心室流出道狭窄、房室瓣反流等，常见于肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、先天性二尖瓣反流等。

动脉导管未闭实际是在胎儿期的时候，主动脉和肺动脉之间形成了生理性的管道，然后这个管道在婴儿出生之后，管道逐渐闭合。如果导管没有闭合，出生之后就形成动脉导管未闭。动脉导管未闭的诊断，首先通过听诊，胸骨左缘第二肋间可以听到连续性的机械样杂音。 另外，有些比较粗大的动脉导管未闭可能导致舒张压降低，所以脉压差增大。因为导管可能比较大，有些患儿会出现喂养困难、发育迟缓，更甚者可能会出现充血性的心力衰竭。辅助检查如心脏彩超，诊断动脉导管未闭也是非常常用的无创检查。另外，增强CT或者磁共振也有助于诊断动脉导管未闭。

早产儿动脉导管未闭的原因主要如下： 1、早产儿平滑肌发育不良； 2、早产儿对高氧的反应比成熟儿低； 3、早产儿的肺血管阻力较高； 4、早产儿对体内前列腺素E2的清除能力较弱。 早产儿动脉导管未闭的发生率明显高于足月儿，约占20%，同时患儿常伴有呼吸窘迫综合征。因此早期识别动脉导管未闭的高风险患儿至关重要，需采取合适的干预治疗，主要如下： 1、患儿生后1周内给予前列腺素合成抑制剂，如布洛芬或吲哚美辛； 2、动脉导管未闭会导致肺水肿、肺出血、呼吸衰竭或心力衰竭等，由于患者无法脱离呼吸机，因此需要外科床旁开胸进行动脉导管未闭的结扎，以改善临床表现。

动脉导管未闭方法分为外科手术与介入手术两种，目前通常主张采用微创介入手术封堵动脉导管的方法，此种方法较成熟、风险较小，主要风险及并发症包括以下几个方面：1、封堵器脱落：可造成肺循环或体循环栓塞，此情况一旦发生应采用导管或外科手术的方法，将封堵器取出，该并发症发生几率较低；2、残余分流：即血管未完全堵死，此情况以弹簧圈封堵动脉导管较为常见，目前临床多应用封堵伞封堵，该并发症的发生也相对较少见，且随着时间推移，绝大部分患者在1年内可自行闭合；3、溶血：主要原因为残余分流血液对封堵器造成冲击，轻者可以保守治疗，较严重患者应植入新的封堵器，封堵完全未闭的动脉导管，或进行外科手术取出封堵器并结扎动脉导管；4、其他情况：可造成术后血压升高，但多为一过性，通常无需特殊处理。还可导致穿刺部位血管损伤，此情况以低龄儿童较为多见。

差异性发绀一般由动脉导管未闭导致，临床表现为头颈、右上肢正常，左上肢可以正常，也可以出现轻微发青现象，而躯干、下肢出现发绀现象。动脉导管正常在胎儿时期应该自然存在，生下来后大部分自动闭合，如果不闭合则为动脉导管未闭。正常血流一般从主动脉往肺动脉流，肺血多后容易出现肺炎，但不表现为青紫。但随着肺动脉高压出现，后期会表现为青紫。 通差异性紫绀出现越早，代表病情越重。动脉导管越粗，差异性紫绀情况越重。因此，动脉导管未闭一般建议积极进行处理，现在处理方式非常成熟，可以微创封堵，也可外科开胸结扎。现在医院还开展了机器人手术，创伤非常小。

动脉导管未闭的手术风险，其实是它的并发症，主要包括以下几个方面： 1、动脉导管破裂大出血：动脉导管未闭最重的并发症是台上动脉导管破裂大出血，只要台上破裂大出血，挽救的机会几乎较小，因为压力较高； 2、喉返神经受损：喉返神经绕着动脉导管未闭走，因为无法看到神经，而且较模糊，如果看不到神经便会发生损伤，或者用钳子夹一下，便会造成水肿，进而影响喉返神经的通畅率，导致声音嘶哑，因为声音是由喉返神经进行辅助。另外，也可以引起单侧麻痹，如果是左侧喉返神经，右侧碰不到，所以看声带时为左侧麻痹、声音嘶哑。这种情况下部分孩子可以恢复，部分孩子可能恢复时间较长； 3、乳糜胸：因为乳糜管生长在胸主动脉附近，也不容易看出，损伤以后可以引起乳糜胸。如果乳糜液长期不断，需要花较长时间才能逐渐恢复。

动脉导管未闭经过介入手术以后，一般不会有较多后遗症。动脉导管未闭的先天性心脏病，能够通过介入手段进行痊愈治疗。目前在我国提倡先天性免费医疗救治当中，大部分患儿已经通过介入手段达到痊愈状态。动脉导管未闭会导致孩子出现反复发生肺炎，甚至出现严重的心衰状态。所以当孩子被检出有动脉导管未闭时，家长应该及时带孩子就医，评估动脉导管未闭的实际情况，进而选择合适的治疗手段。动脉导管未闭的介入治疗，经过封堵器治疗后，一般都不会留下后遗症，能够达到治愈的目的，所以动脉导管未闭在目前医疗状态下是可治愈的疾病。

收缩压和舒张压之间的差别叫脉压。脉压差增大说明该数差别增大，如正常人都是120/80mmHg的血压，脉压差是40mmHg。动脉导管未闭血压是120/50mmHg，120/60mmHg，120/40mmHg，即压差能达到60-80mmHg。 收缩压是心脏收缩射血时形成的压力，舒张压是心脏舒张时，心脏的血液回流时形成的压力。动脉导管未闭时大多数的血液分流出来是在舒张期，因为收缩期人的管道是直管道，射血后，会随着惯性作用使经过动脉导管的血非常少，大多数都进入了主动脉里，所以在收缩时不会变化，此时血压和没有动脉导管未闭是一样的。而在舒张期则不然，舒张期的压差是80mmHg和30mmHg之间的这么大的压差，且没有前向的惯性作用，巨大的压差导致大部分的血都通过动脉导管分流到肺动脉里，所以造成主动脉血减少，没有血撑着主动脉压力，则主动脉的压力必然下降。收缩压不变，而舒张压下降，必然会造成脉压差的增大，所以这也是动脉导管未闭发生脉压差增大的病理、生理原因。

讲解医师：邢华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院心血管内科
动脉导管未闭是属于小儿先天性心脏病常见的类型之一，动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，胎儿出生后肺膨胀，并承担气体交换功能。 肺循环和体循环各司其职，动脉导管可在数月内因废用而闭合，如一岁以后仍然持续不闭合，称为动脉导管未闭。 动脉导管未闭占先天性心脏病的10%-21%，女童发病率高于男童。主要是手术治疗，如果有血流动力学意义的动脉导管未闭，一经诊断就应该择期手术，多用动脉导管封堵术。

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
动脉导管未闭分为两种类型，一种就是在出生以前，我们所有的人在出生以前都有动脉导管未闭。动脉导管是我们胎儿时期一个非常重要的生命通道，如果没有动脉导管，多数人就会胎死腹中，就不会生下来。另外，就是出生以后的动脉导管，如果在出生以后没有在一岁之前闭合，就是所谓的动脉导管未闭。这部分患者要看大小，如果动脉导管未闭比较小，随着时间的延长，是可以慢慢闭合的。如果缺损比较大，随着时间延长没有闭合，这时候可以形成肺动脉高压，一旦形成重度的肺动脉高压，就失去了外科手术的机会，这时候可能就需要进行积极的药物治疗。所以，动脉导管未闭应该早发现、早治疗，这样可以改善预后，不影响生活质量。