二尖瓣狭窄

慢性风湿性心脏病是一种瓣膜病，因为风湿热主要影响心脏瓣膜。影响到心脏瓣膜以后，并不一定会引起非常严重的问题。一般情况下，风湿热侵犯到心脏瓣膜以后，通常会有十几年或者几十年的发展过程，才会引起严重的心脏瓣膜病。 在该病早期，即使瓣膜有影响，但是并没有严重的影响到心功能，可以不进行治疗。如果瓣膜病加重，能引起心脏的症状，可以通过药物治疗，比如通过强心或者利尿的治疗维持一段时间。 如果瓣膜病变发展到非常严重的状态，比如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全，进而影响到心脏。心脏增大，或者心功能变差，最好选择外科手术的治疗方法。

风湿性心脏瓣膜病在早期症状轻微时不需要手术，可以通过观察随访。如果症状相对比较重，也可以通过一定药物控制症状，改善心脏功能，在某种程度上不需要手术干预。比如二尖瓣狭窄到一定程度，中重度以上，左心房水平也在增大，病人临床症状相对比较明显，出现活动后明显的心累、气紧，甚至端坐呼吸，影响到左心功能时，病人需要及早进行手术干预。另外，风湿性心脏病合并有心律失常或者左心房血栓形成，或者既往有过栓塞病史的病人，也需要尽早的进行手术干预。 风湿性心脏病较常见的瓣膜病变是二尖瓣和主动脉瓣，也可能继发三尖瓣，甚至肺动脉瓣病变。一般只能按规定，瓣膜在中重度以上病变，不管是狭窄或者关闭不全，合并心脏增大或者继发心律失常或者心脏血栓形成，以及明显的症状，均需积极考虑进行手术干预。

风湿性心脏瓣膜病较常见的病因是A型溶血性链球菌感染引起的急性咽喉炎，或者类风湿性关节炎以及风湿性心肌炎等导致，是免疫反应性疾病，细菌感染过后在瓣膜上引起瓣膜增厚、粘连，腱索融合、缩短，从而导致瓣膜狭窄或者关闭不全。 风湿性心脏瓣膜病在中国是较常见的心脏瓣膜病。随着我国医疗卫生水平、提高，现在风湿性心脏病的发病率在逐年在下降，风湿性心脏病较常见人群以女性为主，在中国南方地区较多。 风湿性心脏病较常累及的心脏瓣膜以二尖瓣为主，其次是主动脉，再次是三尖瓣和肺动脉瓣。二尖瓣以二尖瓣狭窄为主，也可能合并关闭不全；主动脉瓣可能会引起主动脉瓣狭窄或者关闭不全。心脏瓣膜受到病变累及过后可能会出现瓣膜狭窄或者关闭不全，从而导致心脏血流动力学发生异常，引起心脏增大，心内压力增高，继而引起肺压增高。可能病人出现活动后心累、气紧，严重患者可能会出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至双下肢水肿。到最后甚至可能发生心律失常、心脏血栓等一系列问题。

风湿热主要因急性链球菌感染，导致出现发烧、咽痛等症状。风湿热易造成风湿性关节炎，6个月后可能造成风湿性心脏瓣膜病。在上世纪60-70年代，由于抗生素缺乏普及，未重视链球菌感染，许多患者发热、咽痛，但不知道是由链球菌造成，可能未及时治疗。患者出现发烧、咽痛等症状后，2-3个月内出现大关节游走性疼痛，同时伴随关节红、 肿、热、痛，半年后出现瓣膜狭窄，常见于二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄联合瓣膜病等。多因溶血性乙型链球菌感染导致，感染后检查抗链“O”提示升高，抗链球菌溶血素“O”是人体对链球菌感染产生的抗体，也提示近期内存在链球菌感染。

对于脑卒中，如果是心源性梗死，建议抗凝治疗。这种心源性梗死包括风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤，这类的病人占大多数。对于这类病人应选择抗凝。抗凝治疗的时机，如果脑栓塞的病人很轻，是小卒中，这种情况下，1-2天就可以选择抗凝治疗。如果病人神经功能缺损评分在8分以内，这种情况下建议一般6天左右开始抗凝。但如果在8分以上的病人，抗凝可能会选到2周。因为梗死面积相对比较大，这种情况下早期抗凝会带来脑出血的副作用，一般等脑梗死相对稳定以后再采取抗凝治疗。 对于抗凝用药，全因子的抑制剂即华法林不是很安全，因为需要监测INR比值。风心病二尖瓣关闭不全、机械瓣膜的患者，长期的选用都是选用华法林。但是对于心房纤颤的患者，可以选择新型抗凝剂，凝血因子2，或者凝血因子10等，单独抗凝因子抗凝剂可以有利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。以上不需要监测INR比值，再根据体重调整用量就可以，而且在家里使用相对比较安全。 所以这种情况下，患者依据临床大夫指示，可以选择自己相应的合适的抗凝药进行长期用药，预防心源性栓塞。

肺血管畸形包括肺动静脉畸形、支气管肺隔离症、肺动脉瘤等，临床上常见是肺动静脉畸形，80%是先天性主要是肺毛细血管发育异常，胚胎发育过程中，胚芽周围静脉与肺动脉树相吻合，连接中间会出现肺部毛细血管，发育不全可出现一处或多处肺动静脉瘘。20%可由肝硬化、外伤、手术、二尖瓣狭窄、放线菌感染、结核病、血吸虫病、系统性淀粉样变性等疾病累及造成。妊娠可导致肺部动静脉畸形加重，诊断依靠CT、超声心动图、声学造影、肺动脉造影等造影是最准确方法，病情严重者可考虑经导管栓塞治疗，效果比较理想。

三尖瓣关闭不全在临床中常因二尖瓣狭窄导致。三尖瓣关闭不全血流动力学会致右心房负荷增重，从而导致右心房扩张、肥大。因心脏每一次跳动都会增加右心房血流负荷、压力负荷，所以日积月累，右心房会继发性发生肥大。 对外科医生而言，在手术中会发现三尖瓣瓣环扩张，瓣叶对合不严，在手术时会给三尖瓣上一个成形环，目的是环缩三尖瓣瓣环，减少三尖瓣反流，从而减少右心负荷。

二尖瓣狭窄根据其开口面积，分为轻度、中度、重度以及极重度： 1、正常二尖瓣开口面积为4-6cm^2；二尖瓣开口为1.5-2.0cm^2，为轻度二尖瓣狭窄； 2、开口面积为1.0-1.5cm^2，属于中度二尖瓣狭窄； 3、开口面积小于1.0cm^2，属于重度二尖瓣狭窄； 一般患者病情达到中重度时，需进行手术治疗；轻度患者需进行微创球囊扩张处理，通过介入治疗从而避免手术。

若患者仅为轻度二尖瓣狭窄，其开口面积较大，如开口面积为3cm^2左右时，无需手术治疗；若病情为中度到重度时，需进行手术治疗。80%二尖瓣狭窄，若由于风湿性原因或先天性原因引起狭窄严重时，也需要进行手术治疗；若二尖瓣狭窄引起左心房扩大从而导致肺淤血，则需进行手术治疗。二尖瓣狭窄使左心房压力增大，可引起左心房扩大，导致心房颤及血栓，最终可引起中风、心功能不全等危害。

临床上二尖瓣狭窄中度或中度以上患者，均需要进行手术治疗，若不进行手术治疗，将引起左房压力增高，导致左心室功能低下。左房扩大之后，可引起肺动脉高压，可能导致栓塞或房颤。 二尖瓣狭窄手术指征主要依据狭窄开口面积而定，一般可通过彩超检查测量开口面积及血栓速度，根据检查仪器的上下镜、左右镜，测出二尖瓣开口面积，中重度病情均需进行手术治疗。