主动脉瓣狭窄

临床上引起患者心肌缺血的原因具体如下： 1、冠状动脉粥样硬化可导致冠脉狭窄或闭塞，从而引起患者出现心肌缺血，此外患者也可出现心悸、气短、胸闷等症状； 2、心脏瓣膜病可导致患者出现心肌缺血，如主动脉瓣狭窄； 3、长期低血压可导致患者心脏供血不足，从而引起心肌缺血； 4、严重贫血可导致患者出现心肌缺血； 5、甲亢或感染、应激事件的发生，如儿茶酚胺急剧分泌可引发血管痉挛收缩，从而导致患者发生心肌缺血； 6、心肌病、心肌炎、心包炎均可导致患者出现心肌缺血。

瓣膜置换手术技术成熟。临床上常见的瓣膜侵犯包括二尖瓣，主动脉瓣病变。二尖瓣病变主要有狭窄、关闭不全等。现在换瓣主要是相对于狭窄的病人和部分难以成形以后失败的二尖瓣情况。主动脉瓣有主动脉瓣狭窄和主动脉关闭不全，都可进行置换。瓣膜现在目前为止有机械瓣和生物瓣，手术技术都较成熟。 至于手术方法，每个人的习惯不一样，但是手术疗效较确切，成功率也较高。基本上现在瓣膜置换手术是较常规的手术，手术以后病人恢复不错、效果良好。现在死亡率和并发症已经明显降低。医院做瓣膜手术每年在3000例左右，手术成功率较高，达95%以上。

主动脉瓣狭窄是心内科一个非常严重的瓣膜病，病情较重，死亡较快，而且死亡率也较高。主动脉瓣狭窄的主要症状具体如下： 1、心绞痛：因为主动脉瓣无法关闭，称为关闭不全，无法打开就称为主动脉瓣狭窄。主动脉瓣一旦狭窄以后会出现压力阶差，就是心脏内的压力明显高于大血管的压力，而且压力阶差较大。心脏为了克服这样的压力阶差，把血液从狭窄的主动脉瓣射出，心肌会变得较为肥厚。所以主动脉瓣狭窄的病人往往合并左室的肥厚，一旦心脏变厚以后，就会出现心绞痛； 2、晕厥，甚至猝死：由于主动脉瓣无法打开，心脏要克服压力，压力一旦无法克服，心脏不能将血射出，就会出现大脑供血不足，会出现晕厥，甚至死亡； 3、心衰：由于主动脉瓣狭窄以后，心脏不能将血射出，心脏会逐步扩大，会发生心衰、水肿、气急、呼吸困难； 4、心律失常：严重时会出现室速、室颤，可以发生猝死、房颤。 因此，主动脉瓣狭窄较为危重，一旦出现主动脉瓣狭窄，甚至出现以上症状，一定要到外科做手术，因为死亡率较高。

判断老年主动脉瓣狭窄的程度需进行超声检查，杂音也可以帮助判断，杂音越响越提示主动脉瓣狭窄越严重。超声对于结构性心脏病的诊断是金标准，超声可以测量主动脉瓣狭窄的程度，通过影像学可以明显的看到瓣口大小。如果瓣口较小，还可以测量压力阶差，通过测主动脉瓣内左心室的压力以及大动脉，即升主动脉的压力，这两个压力阶差相结合，再根据瓣口狭窄就可以大致判断主动脉瓣狭窄的程度。 压力阶差越大，瓣口越小，往往提示主动脉瓣狭窄较为严重。如果压力阶差在60mmHg以上，压差较高，如果超过90mmHg以上，往往病人会出现晕厥。另外，超声还可以判断左室肥厚的程度以及心功能。所以，要判断主动脉瓣狭窄的程度，一定是通过超声检查，因为超声检查是金标准。

目前没有药物可以改善主动脉瓣狭窄病人的预后，也就是不能够延缓患者的寿命，只有靠手术治疗。主要的解决办法就是换瓣膜，主动脉瓣狭窄的病人死亡率较高。如果主动脉瓣狭窄的病人发生心衰，一年以内的死亡率可以达到50%，2年以内的死亡率可以达到80%以上，几乎很多病人在1年以内就会死亡。因此，主动脉瓣狭窄的病人和二尖瓣狭窄不同。二尖瓣狭窄的病人是走下坡路，可以走很长一段时间，而主动脉瓣狭窄的病人一旦出现心衰以后，进展很快。 主动脉瓣狭窄的病人一旦发生心衰以后，预后比恶性肿瘤也就是比癌症还要差，绝大部分病人在1-2年内死亡。因此，主动脉瓣狭窄的病人，一定是手术治疗。可以去外科开刀换瓣，也可以在内科做TAVI瓣上瓣手术，在原有狭窄的主动脉瓣上，用球囊将它扩开，扩开以后再装上一个瓣膜，也就是经皮介入主动脉瓣置换术。这两种方法是目前治疗主动脉瓣狭窄最主要的方式。

主动脉瓣狭窄的杂音非常特殊，表现为收缩期的喷射样杂音，可以在胸部左缘或者是主动脉瓣区，胸部左缘对应的右侧的胸骨上段，称为主动脉瓣的副区，听到一种非常响亮的喷射样杂音。 由于主动脉瓣突然变得非常窄，血液通过很狭窄的口往大动脉里面喷射。有些病人的压力阶差可以达到90mmHg以上，就会出现很响亮的喷射样杂音，甚至有时听诊器还没到达皮肤表面，隔皮肤大概2cm左右都能听到喷射样杂音，而且是全收缩音，这就是主动脉瓣狭窄的杂音特点。

主动脉瓣狭窄原因很多，国内最常见二瓣化畸形，有先天性的，也有老年性的，即退行性的主脉瓣钙化导致狭窄。还有比较少见的感染心内膜炎自愈后，出现瓣膜狭窄，以上狭窄自愈可能性都不大，但是可以通过各种办法，延缓发展。 主动脉狭窄，并不是有狭窄就需要手术，需要治疗，轻度狭窄不需要治疗，只需要进一步复查就可以。如果狭窄重度以上，才考虑做手术。对于主脉瓣狭窄，最好延缓病情进展办法，即控制好血压，血压不宜太高。但是过程中，一定要到专业医院进行随访。 一旦到中、重度主动脉狭窄时候，一旦控制不好血压，会带来生命危险。

主动脉瓣狭窄分几种情况： 1、轻度狭窄症状不明显患者：可以长期随访，随访时间至少半年，条件好的3-6个月需看病程进展，部分患者时间较长，几年都不会有明显变化，若有变化主要表现为心室逐渐肥厚、心电图心室电压增高，部分患者感到体力不支，爬山或运动量增加、行走多有胸闷症状出现； 2、中度以上或重度患者：中度需抉择客观指标，主观上没有任何症状，若超声测量主动脉跨瓣压差超过50mmHg或60mmHg，甚至达到70mmHg以上，正常主动脉瓣流速是血液通过主动脉瓣速度，超声可以测量正常流速为1.5m/s以下，若超过3m/s或超过4m/s，应去干预，做瓣膜置换或做瓣膜修复。客观上心室电压不断增高，因为超声是可以重复、无创伤的可以反复做的检查； 3、重度狭窄患者：要考虑尽快进行外科手术进行瓣膜置换。

主动脉瓣狭窄的原因有两类，第一类原因由先天发育造成主动脉瓣狭窄，第二类是后天炎症如风湿性心脏病，主动脉瓣炎症发生钙化，瓣膜交界融合造成狭窄。 临床表现为胸闷、气短，如呼吸困难、头晕甚至出现晕厥，临床体征为胸部左缘可以听到很响亮的喷射性的收缩期杂音，心电图表现为心室肥厚，胸片显示心室肥厚及主动脉狭窄后的扩张等症状。患者的主要表现为胸心前区腹绞痛、胸闷、气短。

主动脉瓣狭窄程度分轻度、中度和重度： 1、轻度：可临床随访观察，轻度中度以上狭窄的患者，若心率比较快需给β受体阻滞剂，延长心脏收缩时间。心脏出口窄若跳得很快，每跳一次就开始舒张，有效往外打血打得很少，若减慢收缩慢射血量多全身缺氧缺血会得到改善； 2、中度：需经过医生综合各项指标来进行评估，客观评价主动脉瓣狭窄是否立刻做手术或是缓做手术、不做手术。外科对瓣膜病如有严重心功能不全合并严重心律失常考虑药物治疗； 3、重度：必须手术治疗。