不稳定型心绞痛

不稳定型的心绞痛，初发心绞痛或原来有心绞痛，但最近又加重，这都属于不稳定。这种不稳定型的心绞痛如果在发作期，有很多中药比如速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸，这是中医界现在非常推荐的3个用于急救缓解症状，缓解胸痹胸痛的药。在稳定期要用中医治疗，要辨证施治，属于气病、血病、络病、脉病，要辨证施治，一般如果在气血阶段，益气、活血通络，这种病人辨证施治效果最好。

老年人不稳定型心绞痛的治疗方法，也分为保守治疗即药物治疗还有介入治疗。药物治疗通俗来讲就是ABCD。A就是指阿司匹林，B就代表β受体阻断剂，C就代表他汀类的调脂药物，D就代表饮食控制还有糖尿病治疗，这是药物保守治疗的几方面。当然，药物保守治疗以后如果病人还有频繁发作的心绞痛，甚至发生了心肌梗死，那就需要进行介入治疗。这种病人先进行冠状动脉造影明确血管病变情况，血管狭窄程度，一般来讲冠脉狭窄在75%以上，考虑进行支架植入术。如果做了冠造以后血管虽然有狭窄，但是狭窄程度不到75%，首选药物保守治疗，并不是所有的冠心病都需要做支架植入术。如果冠脉病变比较严重，通过一般的药物治疗，心绞痛症状仍然不能很好地缓解，推荐大家进行支架植入术，这就是老年人不稳定型心绞痛的一个治疗原则和方法。

不稳定型心绞痛是介于劳力性心绞痛和急性心肌梗死以及猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息性心绞痛伴心电图典型缺血改变和心肌梗死后早期心电图。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的，休息或夜间心绞痛，或出现心绞痛的持续时间更长，发作频率增加以及疼痛的性质更加剧烈。由于不稳定型心绞痛具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不给恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛病理上继发于冠状动脉阻塞的急性加重，后者是由于动脉瘤表面的纤维斑块破裂，出现血小板粘附引起。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量则可诱发，甚至在休息时也可以出现心绞痛，又称为卧位心绞痛，其性质呈进行性加重，且其改变可以任意组合。大约30%的不稳定型心绞痛患者在发作后3个月内可能发生心肌梗死，也可能会发生猝死。胸痛是心电图的明显变化和心肌梗死以及猝死的重要标志，所以，不稳定型心绞痛的患者，如果未得到及时的、有效的控制，病情严重的情况下则会发生急性心梗甚至心源性猝死。所以，必须尽早的进行药物控制，避免病情加重，必要时需尽早于医院找做冠状动脉造影检查，以有效地评估冠心病不稳定型心绞痛的严重程度以及治疗策略。

稳定型心绞痛顾名思义那确实是比较稳定，即在1个月之内患者的心绞痛症状的程度、持续时间和缓解方式没有本质的变化。急性冠脉综合征从定义上来说主要分为不稳定型心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死。从程度上来说症状比较重、持续时间很长的，大部分都持续在20分钟以上，硝酸酯类的缓解方式只能部分缓解或者不能完全缓解症状，这种情况下考虑是急性冠脉综合征。当然如果患者确实是在病程中发现心绞痛症状，举个最简单的例子，以前爬三层楼患者心绞痛症状才会出现，近期爬一层楼，心绞痛症状就发作，就考虑进入了不稳定型心绞痛即进入了急性冠脉综合征。它们区别主要表现在程度、缓解方式等各个方面。如果患者从稳定型心绞痛进入了不稳定型心绞痛，即进入急性冠脉综合征的阶段，建议患者要就诊于正规医院，进行药物的调整或者进一步积极的治疗。

心绞痛根据病因以及发病基础，对不稳定型心绞痛进行分级，叫Braunwald心绞痛分级。可以分为三级： 1、Ⅰ级：初发的劳力性心绞痛，这个心绞痛是在1个月之内发生、在发病的诱因、缓解方式以及持续时间、发作程度明显加重的心绞痛发作，但是没有安静状态下的发作，这种发作是低于日常活动以后才发作的心绞痛症状； 2、Ⅱ级：不稳定型心绞痛是指亚急性的不稳定型心绞痛，是指1个月内发生过卧位的心绞痛，但是近48小时之内没有发生过； 3、Ⅲ级：急性不稳定型心绞痛，在48小时内发生过不稳定型心绞痛，根据这种不同的分级来评估不稳定型心绞痛发作的程度以及危险性，对于是否及时就诊起到指导作用。

不稳定型心绞痛在急性发作期或者是治疗以后到稳定期，不宜做剧烈体育运动。一般锻炼的方式分为三种，具体如下： 1、关节活动度的锻炼，如针对心脏病制定的弹力操或者是太极拳，可以改善患者的关节活动度和柔韧度； 2、平衡功能的锻炼，老年病人得了不稳定型心绞痛以后往往出现心慌、胸闷，头晕、乏力等症状，可以做一些平衡运动，比如下蹲或者扭身等等，当然关节不好的患者下蹲运动就避免了。 3、有氧运动，有氧运动需循序渐进，初期持续10分钟左右，逐渐增长到50分钟或者1个小时，活动的方式主要采取慢步走到快步走。需要记住，一旦发生心绞痛，应该就地休息，不能坚持下去了。另外，避免突然间的陡然性的活动程度明显加重。

不稳定型心绞痛原则来说无法治愈，是一种慢性疾病，但若早期采取积极的治疗和干预，可以达到发作消失或者是发作次数明显减少的效果。临床中，不稳定型心绞痛的治疗与冠心病的治疗是类似的，均需要终身服药，不能擅自停药。此外，日常生活中建议患者积极改善不良的生活习惯，避免过度劳累，情绪激动，饮食以清淡、低盐、低脂饮食为主，以免导致血压升高、高血脂、高血糖等。

不稳定型心绞痛是一种慢性疾病，发病时可能会引起心肌梗死，威胁人的生命。不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。不稳定型心绞痛患者出院后需要定期心内科门诊随诊。低危不稳定型心绞痛患者1-2个月随访1次，中、高危不稳定型心绞痛患者无论是否行介入治疗均应1个月随访1次，如果病情没有变化，比较稳定，不稳定型心绞痛患者需要半年随访1次。

不稳定型心绞痛可根据患者病情发作的特点和辅助检查进行临床诊断，主要的检查项目具体如下： 1、心电图检查，心电图首先可以判断ST段下移、T波的情况； 2、24小时动态心电图检查，观察患者24小时心电图ST-T的变化，以及ST-T变化的时候与相应的症状有没有对应关系； 3、运动负荷试验，此试验需要等心绞痛稳定后变为不稳定心绞痛才可以做，观察负荷后心电图的变化以及患者的症状，敏感性可高达70%左右，特异性可高达70%-90%，常用方式为运动平板试验； 4、监测生命体征，如血压、心率； 5、心脏体格检查，检查特殊心音，判断冠心病的其它并发症，有无乳头肌功能不全； 6、心脏特异标志物监测如心肌酶、心肌肌钙蛋白，判断酶学异常的情况； 7、心脏超声检查，判断心脏各房室大小，运动情况、心脏结构情况。通过心脏造影检查明确冠状动脉病变的情况、部位。

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。它还是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性以及绝经以后的女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及早发冠心病家族史的患者。其典型表现为发作性胸骨后闷痛，表现为紧缩压榨感或者是压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、肩、背部以及左前臂前侧放射，呈间断性或持续性，持续时间一般3-5分钟，不超过30分钟。如果含服硝酸甘油不能完全缓解时要考虑急性的心肌梗死。其主要原因包括冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，动脉炎、外伤、血栓栓塞、心脏介入治疗并发症、滥用可卡因，冠状动脉供血无法满足心肌代谢需要等。其主要检查包括心脏标志物检测，是鉴别诊断不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要标准；心电图检查需要在首次医疗接触后10min完成；影像学检查包括超声心动和冠状动脉造影。治疗方面包括三个方面，第一，一般治疗：需要卧床休息，消除紧张，必要时给予小剂量镇静或抗焦虑的药物治疗；吸氧，同时监测血氧饱和度，保持95%以上；控制血压，心力衰竭及心律失常；处理感染、发热、贫血等相关疾病；第二，药物治疗：抗心肌缺血治疗；抗血小板治疗；抗凝治疗；调脂治疗；第三，冠状动脉血运重建术：包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路搭桥。临床上无血运重建禁忌症，应常规行冠状动脉造影检查，了解冠脉病变情况；如果病变严重、多支血管病变和左心功能不全，应进行冠状动脉旁路搭桥。另外，冠状动脉是危急重症，应及时掌握其变化趋势，积极采取有效措施；注意患者精神状态，如出现神经萎靡逐渐发展，或烦躁不安加重，应足够重视。预防上面，正常人群采取一级预防，如果患有冠心病和心肌梗死，为防止其再次发生心血管事件，应采取二级预防，包括抗血小板聚集、抗心绞痛治疗；预防心律失常，控制血压；控制血脂，低盐低脂；治疗糖尿病，使血糖达标；向家属积极科普冠心病的相关治疗；鼓励有计划、适当运动锻炼。