不稳定型心绞痛

梗塞后心绞痛即出现在心肌梗塞后的心绞痛，常表现为出现心肌梗塞一个月内的心绞痛。梗塞后心绞痛发病原因主要为相关部位冠状动脉储备功能下降，或梗塞部位周围血管供血明显不足。常与血管狭窄、血栓形成或相应部位血管痉挛有关。其程度较普通心绞痛重，梗塞后心绞痛也可归入不稳定型心绞痛，按急性冠脉综合征进行紧急处理，包括抗栓治疗和抗血小板治疗。若合并ST段抬高，需联用钙离子拮抗剂；若合并心率增快或与活动有明显关系，需联用β-受体阻滞剂。

心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，恶化性劳力性心绞痛、变异型心绞痛均属于不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛指劳力性心绞痛，即原来有心绞痛，1个月以上都很稳定，而在进行非常重的体力劳动时发作。除劳力因素以外通常还有其他因素，比如发脾气、喝酒。 心绞痛是否稳定，取决于冠状动脉狭窄病变是否活跃。如果心脏斑块破裂，稳定型心绞痛则会变成不稳定型心绞痛，导致患者可能会发生心肌梗死。

稳定型心绞痛现在变成不稳定型心绞痛，可能是斑块不稳定导致。斑块如果破裂则会引起血小板聚集，将血管堵塞，从而引起心肌梗死。这种情况下需要进行比较积极的治疗，血栓形成后需要通过冠状动脉造影明确血栓负荷是否比较严重。如果血栓情况比较严重，手术中可以给予药物，一般选择欣维宁等。 经典的溶栓药物包括TPA、链激酶、尿激酶，需要根据患者情况进行选择。如果在没有条件放置支架的医院，患者心绞痛十分严重、反复发作，考虑是血栓高负荷，这时需要观察患者心电图ST段是否抬高。如果没有ST段抬高，原则上不进行溶栓；但如果有ST段抬高，此时则需要溶栓，并且在介入过程中可以考虑应用欣维宁。如果欣维宁能够打通血管，手术中则尽量避免应用溶栓药物。

变异型心绞痛是特殊类型心绞痛，在冠状动脉痉挛情况下，导致急性冠状动脉供血不足，从而出现心绞痛症状。由于冠状动脉并非持续性痉挛，所以变异型心绞痛患者不可能整天胸痛。 变异型心绞痛主要特点是由于情绪紧张、激动，或者因患者抽烟导致冠状动脉敏感性增加，进而增加冠脉痉挛发生，因此大多数患者是在香烟烟雾刺激下导致心绞痛症状。通常心绞痛患者在休息或者含服硝酸甘油以后，胸痛症状缓解。变异型心绞痛非常危险，因为其易出现急性冠脉事件。通常稳定型心绞痛相对比较安全，但变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛，该病人可能会出现急性冠状动脉血管壁的不稳定性，导致急性血栓形成，甚至增加心梗风险。所以若出现变异型心绞痛，需及时就医，处理血管相关病变。

冠心病的心绞痛分型如下： 1、病理生理学分型：分劳力性心绞痛、自发性心绞痛，及部分混合性心绞痛。其中劳力性心绞痛在劳力因素增加时出现。如快步走、上台阶、过度运动或者情绪激动时，可导致心肌耗氧量增加出现心绞痛。自发性心绞痛考虑与血管冠状动脉痉挛有关； 2、其他分型：分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是劳力性心绞痛的一种。

心绞痛时，心率和血压在一般呈增加状态，由于心绞痛时，心肌需血、需氧量增加，而供血、供氧量减少，而且心绞痛时，无论是自身问题，还是疼痛刺激，都会导致交感神经的兴奋性增加，使其处于高代谢状态，因此会导致心率增快、血压增高。由于医学和临床具有较大的不确定性，部分不稳定型心绞痛，比如心脏下壁血供比较差，可能会导致右心室供血比较差，甚至右心室发生梗死，此时可能表现为明显的血流动力学改变，从而出现血压下降的情况，相对临床而言，为比较危急和危重的状态。部分患者发生心绞痛时，出现问题的血管会影响传导系统，而传导系统由于缺血问题，可能会引起功能障碍，从而导致心率并不是增快，而是心动过缓和传导阻滞。因此，发生心绞痛时，一般心率和血压呈上升、增加状态，但也存在特殊临床状况，心率和血压可能呈下降状态。

突然心绞痛在医学上称为不稳定型心绞痛，特点是突发、比较剧烈，与运动没有关系，安静时也会发生。这种突发心绞痛具有风险，是由于血管突然闭塞或者严重狭窄，造成心肌突然缺血，且缺血毫无准备，突然出现，患者没有适应过程，会突然引起心绞痛。血管突然闭塞是因为斑块不稳定，血管狭窄主要是内部出现斑块，斑块增大后导致血管比较窄，有时斑块会突然长大，如斑块内出血，或者由于某些原因出现斑块破裂，形成血栓，此时血管突然狭窄，引起严重的突发心肌缺血。治疗的方法，首先需立即服用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷。其次需尽快到医院就诊，进行心电图和冠状动脉造影的检查，观察血管情况，可能需要进行介入治疗，进行局部处理。药物保守治疗不能防止心绞痛恶化，再度恶化会出现心肌梗死，心肌出现缺血性坏死。

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，包含以下几种类型： 1、常见类型是初发劳力性的心绞痛，一般是指最近的1-2个月甚至3个月内首次发作与劳力相关的心绞痛； 2、恶化的劳力性心绞痛，即在3个月之内，患者心绞痛发生的频率增加，发作的程度加重，发作的诱因经常发生变化，轻微的诱因就能诱发心绞痛发作，而且是进行性的恶化，含服硝酸甘油的数量也在增多，患者的活动耐量在逐渐的下降； 3、自发性心绞痛，这类的心绞痛大部分和冠脉痉挛有一定的相关性，通常指在静息状态下发生心绞痛，比如病人初期是活动力相关的心绞痛，后期发展为休息状态也发生了心绞痛； 4、卧位型心绞痛，在夜间睡眠的时候发生的心绞痛； 5、心肌梗塞后的心绞痛，一般指发生心肌梗塞后1个月内反复出现心绞痛； 6、变异型心绞痛，患者一般在活动的时候无明显异常问题，但是夜间休息时可有异常的表现。

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，症状较稳定型心绞痛更为严重，疼痛持续时间延长，发生疼痛的频率增加，可表现为首次发作，轻微活动即可引起心绞痛发作，常在睡觉时发作，表现为胸骨后疼痛，伴有恶心、呕吐、心慌、气促、呼吸困难。好发于55岁以上的男性、绝经后女性。其常见的病因为高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、遗传等等。不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛根本区别在于病理基础，不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。