万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗死的患者由于大量心肌细胞坏死，会导致心脏的收缩力变差。因此，每次收缩射出去的血量减少，此类患者会出现血压下降。反观做完心梗冠状动脉支架手术的患者，由于其狭窄的血管被支架所开通，大量新鲜血液得以灌注远方的冠状动脉及心肌细胞，因此挽救了部分存活心肌及对应心肌。这些心肌使得心脏能够补充原来损失的心脏收缩力，心梗患者术后部分血压没有明显下降。同时由于心肌梗塞会使人的交感神经兴奋、心跳加快，也会使血压升高。\n综上所述，心梗患者大部分会出现血压下降，但心梗及时植入支架的人群，部分患者会出现血压上升。

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对于大部分患者来说，如果经常吃素，其血脂往往可以调控的相对理想，但是除去了管住嘴，还应该注意迈开腿，也就是增加其活动量和运动量。光吃素确实可以改善血脂状态，但是仅仅吃素而忽略了体育锻炼，这一类人群的血脂可能仍然不能控制的非常达标。\n如果患者仅仅吃素，但是并不参与剧烈的体育运动，每一周有氧运动、剧烈运动时间小于三次，或者每次小于30分钟，说明该成人每周的运动量不足。有氧运动量的不足也会导致大量能量积聚，在身体进行重新分布，着重分布于身体的内脏、腹部，引起腹型肥胖，以及内脏脂肪量的增加，最终导致血脂的异常。

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向天果本身含有黄酮、皂角苷，这些药物本身是一些中药的成分。向天果能起到改善心脏血管内皮、血管硬化程度的作用，并且还能起到一定的降压作用，但是降压效果整体比较弱，赶不上五大类降压药中的任何一种。\n如果患者测量血压，发现其血压数值仅仅是正常高值，也就是收缩压在130-140mmHg，舒张压在80-90mmHg，处于这样一种比较尴尬的情况，如果不吃药，以后可能会进展为高血压，吃药又暂且用不上正规的西药，则此时可以吃向天果之类的药物，向天果可以起到软化血管的作用。如果患者的血压已经明显升高，比如收缩压在150mmHg以上，舒张压在90mmHg以上，这种情况需要在正规药物的基础上再吃向天果，或者可以不吃向天果，仅仅依靠向天果等中成药物控制血压是不理智的行为。

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高血压患者如果要进行手术，手术前会进行麻醉风险的评估，尤其是进行全麻手术的患者，一定要进行心内科的术前评估，判断其高血压在术中是否能维持相对适宜的数值。对于高血压患者而言，如果必须要进行全麻的外科手术，一般术前心内科会诊，会要求将血压控制在140/90mmHg以内。\n在手术过程中，如果血压突然升高，一般会采取静脉用药，静脉用药首选硝普钠、乌拉地尔等等。在术后患者恢复意识、意识转清，身体各方面指征相对尚可，此时更多的是关注患者的心率与血压。其血压如果在术后明显的下降，就需要适当进行补液，必要时还要使用升压药物，而此时需要避免盲目的应用降压药物，否则会使患者的血压变得更低。

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变异型心绞痛主要是患者发作的心绞痛是由于血管突发痉挛导致，因此变异型心绞痛的患者服药主要是抗痉挛的药物，这一类药物主要是两大类，具体分析如下：\n1、CCB类药物：也叫做钙离子拮抗剂，药物里边首选硝苯地平或者恬尔心，两大类药物都可以抗血管的痉挛，也就是抗变异型心绞痛的发生。\n2、β受体阻滞剂：患者如果服用上述药物效果欠佳时，还可以再加服β受体阻滞剂，商品名包括琥珀酸美托洛尔、美托酒石酸美托洛尔等等，这种药物可以减轻心脏的耗氧，减少心脏的收缩力，也可以起到辅助抗变异型心绞痛的作用。

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不稳定性心绞痛主要包括初发性心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛，变异型心绞痛、以及急性冠脉综合征和梗死后心绞痛等。初发型心绞痛是指近期也就是1个月内突然开始发作的心绞痛。恶化型心绞痛是指在最近一个月内疼痛较原来心绞痛的持续时间、程度、发作部位都有明显加重，此种心绞痛存在了变化，产生了不稳定因素，因此属于不稳定心绞痛。变异型心绞痛是指患者在休息状态下，亦可以发生突然的胸痛，伴有大汗，心电图检查发现心电图ST段抬高，但是此类心绞痛往往很快会恢复，当胸痛停止以后再做心电图，发现抬高的ST段有所回落。急性冠脉综合征，急性冠脉综合征包括了不稳定心绞痛和急性心肌梗死。梗死后心绞痛，是指患者突发了急性心肌梗死，梗死一个月后变为了陈旧性心梗，但是仍然反复发作胸痛，此类心绞痛也属于不稳定性心绞痛。

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患者若确诊为急性心肌梗塞，应该立即拨打120，由专业的急救转运车转移到附近有资质的三级以上的医院急诊室或者胸痛中心。由心内科医生会诊以后制定治疗方案，若需要行急诊PCI手术开通狭窄血管的，则需要口服心梗一包药，并进行急诊支架植入术。手术后，患者应该遵照医生的指导服用抗血小板药物。这里的抗血小板药物是指两种抗血小板药物联合使用，主要是阿司匹林联合氯吡格雷或者阿司匹林联合替格瑞洛。双联抗血小板治疗需要使用一年之后方可改为阿司匹林单独抗血小板，并终身服用。除此之外，患者还要服用调脂稳斑类的药物，主要是指他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。除了以上两种药物以外，患者在心脏的急性期还要皮下注射抗凝剂，防止血栓的形成。

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患者如果出现急性心肌梗死后，一般进行冠脉再通的最佳时期是要根据心肌梗死的类型来决定，主要分析如下：\n一、ST段抬高型心肌梗死：\n此类人群要遵循时间就是先机、时间就是生命的原则，也就是越早开通冠状动脉，越早使血流恢复，此类人群获益越大；\n二、急性非ST段抬高型心肌梗死：此类患者一般要进行Killip评分，相应的评级及治疗时间分析如下：\n1、Killip评分是极高危：等同于急性ST段抬高型心梗的处理方式，应该在两小时之内尽快手术；\n2、Kllip评分是高危：建议在发病后一天内进行手术；\n3、Killip评分是中危：建议48小时之内进行手术；\n4、Killip评分是低危：建议在三天之内进行手术。

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急性心肌梗塞(心肌梗死)放支架后的危险期，一般是术后一周。急性心肌梗塞从发作之后开始算，一般5-7天作为心肌梗塞的急性期，尤其以ST段抬高型心梗为主，此类人群不管做支架还是药物保守治疗，其发病之后在一个礼拜都称之为心肌梗塞危险期。这个危险期危险在于其发病的前两天和发病七天内的最后两天，最容易出现心脏破裂，而贯穿整个危险期容易出现的有急性心力衰竭、恶性心律失常、室速、室颤、心源性休克，甚至猝死等等。\n因此，可以做如下总结，心肌梗塞后其危险期大概是一周，这个危险期和放支架其实并没有必然的关系，但是围手术期，也就是放支架这种手术的前后，患者危险程度明显增加，要密切关注。

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急性心肌梗塞隶属于冠心病，并且是冠心病中最严重的形式，是心肌细胞的直接死亡。冠心病是指心脏表面的三根冠状动脉，有一根或者多根出现了狭窄。若狭窄超过50%，则确诊为冠心病。若狭窄超过70%-75％，则会出现临床上的胸闷、气喘等症状。若在狭窄的基础上，出现了狭窄处斑块表面纤维帽的破裂，则易导致大量的血小板聚集于此形成血栓，最严重的时候会将心脏狭窄的血管完全堵塞。若血管堵塞超过90%以上，则患者可能出现急性心肌缺血，由于血液的供应不足，心肌细胞无法得到充足的氧气供应，最终会引起心肌细胞的坏死，此称为急性的心肌梗塞。急性心肌梗塞患者有50%的人来不到医院，直接会在家中或者在送往医院的途中出现猝死，来到医院的患者也是风险重重。在心梗急性期，也就是心梗的一个礼拜之内，最容易出现恶性室速室颤以及心脏破裂等风险，此属于急危重症，必须要立刻就医。