丁岗强

目前肝衰竭的内科治疗缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断和早期治疗，采取相应的病因治疗，包括人工肝、支持治疗在内的综合治疗措施，并且积极防治并发症。经过积极内科综合治疗和人工肝治疗后，疗效欠佳、病情未见好转或者恢复者，肝移植是最有效的治疗方法。因为肝衰竭病人的病死率较高，所以在早期进行内科综合治疗时，应及时对病情进行评估。如果发现治疗效果欠佳，病情还在持续进展，应及时对病人进行肝移植，从而挽救生命。

由于缺乏相对特异性的指标，所以目前对早期肝硬化的诊断比较困难，主要是通过肝组织病理学的检查确定，也可以通过肝纤维化无创诊断的检查确定。在肝脏硬度值比较高时，可以判断为肝硬化，但是误差比较大，不够准确。诊断肝硬化的标准根据检查类型，主要包括以下几种：1、影像学检查：显示肝硬化或门静脉高压的征象；2、内镜检查：显示食管胃底静脉曲张；3、肝脏硬度检查：肝脏硬度符合肝硬化标准；4、血生化学检查：显示白蛋白水平<35g/L，或者凝血酶原时间延长>3秒；5、血常规检查：显示血小板计数<100×10^9/L。如果出现以上五项中的两项，并且排除其他原因，则可以诊断为肝硬化。

肝硬化的治疗方法主要包括以下几种：1、病因治疗：即针对引起肝硬化的各种病因进行治疗，比如病毒性肝炎的抗病毒治疗、自身免疫性肝病使用激素或熊去氧胆酸治疗、肝豆状核变性的驱铜治疗、血色病的驱铁治疗等，患者需要完成全疗程的治疗。另外，部分患者的治疗可能需要持续终生，如慢性乙型肝炎、肝豆状核变性、血色病等；2、抗纤维化治疗：可采用中药方剂进行治疗，比如甘草颗粒、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等，通常疗程为2-3年；3、并发症治疗：如果患者出现肝硬化的并发症，则需要针对不同的并发症，采取相应的治疗措施。如果合并感染需进行抗感染治疗，而如果出现上消化道出血需进行内科止血、外科手术、内镜下手术，或介入手术等治疗。另外，还包括肝性脑病的治疗、腹水的治疗、肝肾综合征的治疗等。对于失代偿期肝硬化、肝癌等终末期肝病，患者可能需要进行肝移植手术。

不能单纯以脾大与否对肝硬化进行分期，而需要结合各种情况综合判断分期。肝硬化可以大致分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，代偿期肝硬化指早期肝硬化，而失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化。患者在肝硬化早期即可以出现脾大，但是没有腹水、肝性脑病，或者明显的食管胃底静脉曲张。中晚期肝硬化患者除脾大之外，还有腹水、肝性脑病表现，并且可出现门静脉高压引起的食管胃底静脉明显曲张，或者破裂出血。

肝硬化可在肝脏慢性炎症持续活动的基础上逐渐发生，所以需要避免肝硬化的发生，主要是在各种肝脏疾病的早期，及时进行病因治疗，并控制肝脏的炎症，而与免疫力低下并无直接关系。但免疫力低下会对治疗产生相应的影响，并且可能会对病情进展也产生影响，导致肝硬化发生的时间节点提前。因此，免疫力低下对肝硬化的发生、发展有一定的影响。患者出现肝脏疾病进行治疗时，应对发现的免疫力低下进行及时干预，以免肝硬化发生的时间节点提前，从而可最大程度延缓肝硬化的发生。

肝炎大三阳指慢性乙型病毒性肝炎，主要治疗措施是抗乙肝病毒治疗，目前的治疗药物如下：1、核苷类或核苷酸类药物：主要包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦，通过抑制乙肝病毒的复制达到治疗目的，但不能彻底清除体内的病毒，所以需要长期服用，控制病情进展。此类药物不良反应少、安全性好，适合大多数的慢乙肝患者。但需要注意的是，处于生育期的女性患者不能使用恩替卡韦，而肾功能不全者不能使用富马酸替诺福韦酯。无论服用哪种药物，患者都要每3-6个月到医院复诊检查，监测疗效和相关的不良反应，以便及时调整治疗方案；2、干扰素：主要是长效干扰素，部分患者可通过1-2年的治疗，达到临床治愈的效果，但是干扰素的不良反应比核苷类药物多，治疗期间应定期到医院随访观察。另外，妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史、没有控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，属于干扰素的绝对禁忌证，存在上述情况的患者不能使用干扰素治疗。而甲状腺疾病、存在抑郁症病史，或未控制的糖尿病、高血压、心脏病等，属于干扰素的相对禁忌证，有上述情况的患者应在专科医生的指导下才可使用该药。

目前根据病原学明确分类的病毒性肝炎，主要包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎，分别由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒引起。其他病毒如巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等，也可引起肝炎，但是通常不包括在病毒性肝炎的范围内。不同类型的肝炎传播途径不同，常见于以下几种情况：一、甲型肝炎和戊型肝炎：主要通过粪-口途径传播，即进食被粪便污染的饮用水、食物等所引起。二、乙型肝炎和丙型肝炎：1、母婴传播：包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播，围生期传播是母婴传播的主要形式，是由于婴儿破损的皮肤或黏膜与母亲血液、羊水或阴道分泌物接触而传染。另外，相对而言，宫内传染和分娩后母婴之间密切接触的传染比例较低；2、血液或体液传播：比如通过输血、注射、手术、针刺、血液透析，或者共用剃须刀、牙刷等传播；3、性传播：如果与乙肝阳性的患者发生无保护措施的性接触，特别是有多个性伴侣的患者，感染乙型肝炎和丙型肝炎的风险较高。三、丁型肝炎：传播途径与乙型肝炎相似，并且只会传染给已经感染乙肝病毒的患者。

肝炎大三阳指慢性乙型病毒性肝炎，部分患者可通过正规的抗病毒治疗，获得临床治愈。如果患者是口服核苷类药物进行治疗，临床治愈率通常为1%-2%。而接受干扰素治疗的临床治愈率较高，通常为10%-15%。在专科医生的指导下，针对不同的患者，选择最佳的治疗方案，可进一步提高慢性乙型病毒性肝炎的临床治愈率。因此，患者应该到专科就诊，听从专科医生的意见，接受合适的治疗方案，以提高乙肝的治愈率。

遗传代谢性肝病不会传染给其他人，因为遗传代谢性肝病由基因缺陷所引起，具有遗传倾向，可遗传给下一代，但并不是传染性疾病。遗传代谢性肝病与传染性肝病当中的甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等不同，所以不会传染给其他人。所以遗传代谢性肝病患者可和正常人一样交往，在交往的过程当中，不需要采取任何的防范措施。

遗传代谢性肝病是基因缺陷所引起的肝脏疾病，目前还没有对基因缺陷进行修复的方法，所以大多数的遗传代谢性肝病不可治愈。此类患者仅能通过治疗控制或者延缓病情的进展，部分患者可通过肝移植达到治愈。因此，遗传代谢性肝病患者应对该病有清楚的认识，往往需要比较长时间的治疗，甚至持续终身的治疗。虽然患者不能治愈，但是现在的治疗方法能够控制整体生存时间，患者的生存时间可能与没有患病的人群一样，因此患者不必过于追究是否能够完全治愈。