韩毅

讲解医师：韩毅力  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
男性绝育是通过手术或者非手术途径阻断精子输出的通道，达到节育目的。不管是从解剖位置还是从生理病理的角度，输精管都是男子绝育的首选目标，目前在输精管绝育术的进展大致可归纳为七类：\n1、切断输精管，切除一段或者颈切断部切除，用解封闭残端，或让附睾端开放。\n2、外压输精管，不切除输精管，在管外用金属夹等压迫管壁使管腔闭合。\n3、内堵输精管，不切断输精管切开管壁，将材料做成的塞子植入腔内造成管腔堵塞。\n4、刺激组织增生，经皮肤直接穿刺输精管，施加化学或者物理学因素，促使管壁组织产生无菌性的炎症继而细胞增生，管腔纤维化闭锁。\n5、改变精道内环境，采用暴露或非暴露途径向输精管腔内注入或植入化学材料，改变精道内环境，使精子丧失受精能力。\n6、植入过滤装置，暴露输精管植入诸如筛状或者海绵状过滤装置，截住精子，让液体自由通过。\n7、可控装置暴露输精管，将各种乏式装置植入管腔，通过开启阀门控制精子的流动。

男性泌尿系统感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染最常于急性肾盂肾炎，而下尿路感染最常于急性膀胱炎、急性尿道炎。对于泌尿系统感染，总的治疗原则是抗菌、消炎。但由于上尿路感染和下尿路感染的发病特点不尽相同，因此用药选择和具体使用方法上不尽相同，主要治疗如下：一、抗感染治疗：1、上尿路感染：一般表现出明显的全身症状，如发热等，同时有腰痛症状，感染症状较重。一般需静脉应用抗菌素，可根据尿培养结果选择敏感抗生素，也可经验性应用半合成青霉素、第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌素，以及氨基糖苷类抗菌素。用药周期较长，一般是静脉应用10-14天，在症状完全控制后，应继续口服药物如喹诺酮类药物治疗2-4周；2、下尿路感染：在急性膀胱炎时，一般推荐应用喹诺酮类口服药物，如左氧氟沙星，用药周期一般为7天。如果存在有梗阻性问题导致的急性膀胱炎，用药周期应适当延长到14天，且应尽可能解决梗阻问题。而急性尿道炎最常见于淋球菌性尿道炎，一般推荐应用头孢克肟、左氧氟沙星等药物进行治疗。另外，还有非淋菌性尿道炎，病原体为支原体或衣原体，主要用药选择是阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星。二、一般治疗：除抗感染治疗外，生活上应多饮水，形成较多尿液以冲洗尿道。还应暂停性生活、注意休息、避免劳累等，也可以应用缓解症状的药物。如果存在明显尿频、尿急症状，可以应用黄酮哌酯类药物改善症状。

尿路结石急性发作时患者饮水后呕吐，属于结石引起的症状，此类患者还会出现典型的肾绞痛症状，主要由输尿管的痉挛以及梗阻引起积水造成。由于输尿管及肠道存在共同的神经支配，所以疼痛急性发作时，患者会出现明显的恶心、呕吐症状。对于上述情况，主要的处理措施是解痉、止痛，从而改善患者的胃肠道症状。在治疗的具体用药方面，患者应进行止疼治疗，可以按照三级镇痛的原则选择药物。第一级为非甾体类抗炎药，通常会应用双氯芬酸钠，不仅可以止痛，还可以减轻输尿管水肿。第二级镇痛药物是非吗啡类的中枢镇痛药物，目前临床上应用较多的是曲马多，它的止痛效果较好且不存在药物依赖性。而第三级为吗啡类的镇痛药物，虽然镇痛效果较强，但存在药物依赖性及呼吸抑制的副作用。此外，患者还可以应用解痉药物，如山莨菪碱、黄体酮、钙离子通道拮抗剂以及α受体阻滞剂。若经药物治疗无效，还可以急诊行体外碎石治疗，在急诊输尿管镜下碎石、取石或留置双J管，从而改善症状。

前列腺疗法对多数前列腺炎患者有效。在前列腺炎的治疗中，要明确治疗标准已经发生变化，传统认为前列腺炎的治愈标准为症状消失，病原微生物培养为阴性，前列腺液的检测也正常。但目前前列腺炎的治疗是以控制症状，作为主要的治疗手段和治疗目的，根据前列腺炎的类型不同，采用不同的治疗方案，具体如下：1、急性前列腺炎患者通过积极有效的抗感染治疗，通常能够达到控制和改善症状的目的，达到治愈的标准；2、对于无症状型前列腺炎，通常不需要治疗；3、前列腺炎的治疗难点在于慢性细菌性前列腺炎和慢性前列腺炎，即按照分类为Ⅱ型前列腺炎和Ⅲ型前列腺炎，通过药物的组合和结合必要的理疗手段来进行处理。药物可以选择抗菌素，通常应用4-6周，并每2周进行一次疗效评价。根据患者具体的临床表现，可以联合应用α受体阻滞剂、M受体阻滞剂、非甾体类消炎镇痛药、植物制剂、中医药制剂，同时辅助理疗、前列腺按摩、热水坐浴等手段。通过不同的药物组合，结合不同的辅助治疗，绝大多数慢性前列腺炎的患者，均能够达到改善症状的目的。

绝大多数情况下，附睾炎并不严重，经过有效抗感染治疗都可以得到控制。但有一部分附睾炎，如果治疗不及时或治疗不正确，可能导致疾病的加重或迁延不愈，而出现并发症，比如急性附睾睾丸炎如果感染控制不及时，使疾病进展出现睾丸脓肿或睾丸梗死。此种情况发生后脓肿需要及时切开引流，而部分患者脓肿加重或急性梗死可能需要进行睾丸切除手术，但睾丸切除时需要慎重。对于慢性的附睾炎，如果病变迁延不愈会造成附睾和睾丸组织的损伤，可能会影响到两方面，一方面是男性的生育问题，可能造成不育。另一方面会造成激素问题，出现性功能的异常。如果疾病迁延不愈成为慢性疾病，会出现慢性的疼痛过程，对患者的日常生活造成影响，影响生活质量。因此附睾炎发生以后，需要及时治疗，主要是抗感染治疗，需要足剂量、足疗程应用抗菌素。

喝奶茶后出现尿频，主要是摄入大量水后，可以降低血浆中的渗透压，使抗利尿激素的分泌减少，而出现排尿次数增多，以及排尿量增加。奶茶中含有糖且糖含量较高，随着糖的摄入，升高的血糖可能导致渗透性利尿，从而出现排尿次数、排尿量增加，此时属于生理性尿频的范畴。尿频的常见原因，有以下方面：一、生理性尿频：如饮水量过多、天气寒冷、精神紧张，以及摄入含有刺激性味道的饮品等原因，均可能导致排尿次数增多、泌尿系统器官未发生器质性病变，当去除诱因后症状可以自然缓解，患者无需过分紧张或焦虑。二、病理性尿频：1、多尿性尿频：主要是见于糖尿病、尿崩症和急性肾衰的多尿期；2、少尿性尿频：常见是感染性原因；3、神经性尿频：各种原因导致膀胱功能性容量减少。病理性尿频常存在伴随症状，结合伴随症状和必要辅助检查，可以明确诊断，而后对因进行治疗。

重度肾积水的危害较多，具体如下：1、肾功能减退：如果发生在一侧肾脏，可造成这侧肾脏肾皮质变薄，最后可能会导致肾脏萎缩、肾功能丧失；2、尿毒症：如果发生在孤立肾或者双侧重度肾积水，可能会导致尿毒症，患者会出现一系列尿毒症相关的症状；3、合并感染：如果发生肾积水合并感染成为肾积脓，患者会出现高热、寒战、腰部疼痛等症状，严重时会出现脓毒血症，造成感染性休克。因此对于重度肾积水的处理，需要根据分肾功能来进行决定下一步的治疗，如果有保留肾脏功能的必要，应当进行保肾，保肾最重要的是对因处理。引起重度肾积水的因素包括了先天性因素，如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、异位血管牵拉，还包括各种尿路梗阻疾病，如结石、肿瘤、结核以及下尿路的问题。梗阻性疾病常见的是前列腺增生、神经源性膀胱。对因治疗是解除积水最重要的治疗，如果合并感染可以先留置双J管，在症状缓解后再次行对因治疗，如果患肾功能完全丧失，则建议行肾脏切除手术。

前列腺癌注射治疗属于内分泌治疗，内分泌治疗属于前列腺癌非根治性治疗手段之一，有一定的时效，大概为一年半左右，同时要结合患者前列腺癌的病理分级和临床分析等综合判断。内分泌治疗在早期通常有效，持续一段时间后就会失效，称为去势抵抗性前列腺癌。通常评判标准是睾酮已经下降到去势水平后，血清的前列腺特异性抗原会出现上升，可能会出现影像学的转移灶进展，此时要进入二线的内分泌治疗。二线的内分泌治疗通常比较复杂，要结合患者的转移情况等综合评判。具体的治疗包括加用或调整抗雄激素的药物，以及结合化疗、放疗等综合治疗，也有新型的药物如免疫抑制剂等，目前已经应用在临床。

洗肉水样的血尿指患者有血尿症状，血尿是临床上最常见、也是最复杂表现。血尿发生后通常要结合伴随症状和必要的辅助检查明确诊断找到病因，再进行对因治疗。常见原因如下：1、泌尿系统疾病：是血尿发生的主要原因，占发病原因的98%，包括内科性血尿和外科性血尿。内科性血尿见于急慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、IgA肾病等疾病；外科性血尿见于泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤以及血管问题，几乎涵盖了绝大多数泌尿外科疾病；2、非泌尿系统疾病：包括心脏病、血液病、自身免疫病和严重感染。尿路邻近器官疾病，若波及到尿路系统，也会引起血尿，常见于男女生殖系统疾病；3、其他：服用药物也可导致血尿，如服用环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，服用抗血小板以及抗凝药物也可诱发血尿；另外在剧烈运动后，也可能导致运动性血尿发生。

输尿管末段结石是否容易排出，通常取决于以下几方面因素：1、结石大小：在输尿管结石的自然排石治疗中，通常将结石的大小规定在1cm以下，尤其是6mm以下，6mm以下的结石自然排石概率大概为70%-80%，如果超过6mm，在1cm之间，此种概率大概降到了10%。因此对于输尿管末段结石，如果<6mm，还有排出的可能；2、壁内段狭窄程度：输尿管的走行中有3个狭窄，第1个狭窄是肾盂、输尿管连结处的狭窄，第2个狭窄是输尿管跨越髂血管处的狭窄，第3个狭窄就是壁内段。3个狭窄通常是结石容易滞留的部位，对于上述3个狭窄，如果结石相对较小，狭窄程度不高，还有排出的可能。如果有明显的狭窄，尤其是输尿管口的狭窄，且此时排出存在困难，建议采用其它方法进行排石治疗。如果输尿管末段结石停留2周以上，局部可能因为炎性粘连等，导致结石难以排出。