祝云利

半月板损伤做手术即两大类手术，一大类即做半月板成形手术，这种情况下护理相对比较简单，手术后麻醉反应消失之后就可下地，但术后早期不主张进行过度活动。正常行走、加强肌肉锻炼这些都可开始，但主要是关节活动锻炼。虽然病人做大手术不敢活动，这种情况下反倒会导致不敢踩地、不敢行走，从而导致肌肉萎缩、关节不稳这种情况下应要注意。 若进行成形手术，应鼓励病人积极进行关节活动锻炼即指膝关节完全伸直甚至伸直更多一点还有即关节屈曲锻炼和关节周围肌肉锻炼。若进行半月板缝合手术后，这种手术因为需要缝合半月板愈合，所以活动不能激进，但是关节活动度也要做到一定如0°-90°屈膝锻炼，关节周围肌肉训练也要做。然后根据情况决定部分负重甚至过渡到完全负重。要医生具体诊断进行指导，根据不同术式来决定。

半月板损伤韧带拉伤一般来讲是指膝关节半月板损伤同时合并韧带拉伤如膝关节内侧副韧带或者前交叉韧带拉伤，甚至暴力比较大时，会包括后交叉韧带损伤。若单纯半月板损伤，打石膏绝大多数无用，因为半月板损伤撕裂部位往往是在无血供部位，专业术语讲叫白区，这种情况下无愈合能力。还有即白红区交界有一定愈合能力，但是愈合比较差。红区是血液供应比较好靠近皮肤表面部位，该部位若打石膏个别人可能会愈合。 但实际上因为合并韧带损伤，若是合并膝关节内侧副韧带损伤，这种情况下可尝试打石膏因为内侧副韧带是属于关节外韧带，这种情况下打石膏最起码对内侧副韧带修复很有帮助。若是靠近膝关节表面，这种损伤可能得到部分愈合，对于其它部位半月板损伤无太大帮助。但若前交叉韧带损伤或者撕裂，因为前交韧带张力比较大，一旦损伤之后打石膏毫无帮助。因为打石膏之后会使膝关节僵硬、 黏连，导致不敢活动肌肉萎缩。 总之，半月板损伤若合并膝关节内侧副韧带损伤可打石膏，因为内侧副韧带愈合好后会对关节稳定性有帮助。半月板若能愈合当然更好但是部位要合适。若半月板损伤无合并内侧副韧带损伤，而是半月板损伤合并到膝关节前交叉韧带损伤，不建议打石膏因为对愈合无任何帮助。

肩袖损伤是关节外科医生职责，尤其是主要从事运动医学或者关节镜技术医生对其了解比较全面，肩袖损伤是肩关节镜医生门诊一个非常常见问题，占门诊量1/3-1/2。肩袖损伤认为要手术，只是手术时机可选择。因为门诊见到太多肩袖损伤病人，因为早期无认识到肩袖损伤，即诊断为肩周炎未当作肩袖损伤，甚至肩袖损伤它有个最大误区即肩袖损伤因为肌腱坏肩膀还能抬，其实只是抬起来力量差点，通过热敷、吃药、打封闭或者休息，这两天手少活动一点关节不舒服就会好。 因为肩袖即冈上肌腱、冈下肌腱为主这类肌腱问题，一旦断裂之后，它会有弹性回缩，就不能愈合。但是肩关节要承受重量，所以它撕裂口子只能是越来越大，但是撕裂肌腱无承受应力，肌腱会萎缩、变性甚至变成脂肪。所以肩袖损伤若长期未得到充分治疗，会导致肩关节肌肉萎缩，肌肉甚至变成脂肪然后肩袖自己组织也会腐蚀掉。所以肩袖损伤应积极进行手术治疗。肩袖损伤手术时间越早，效果越好，费用越少。

半月板损伤是常见的疾病，对于经常打篮球、踢球、极少数跑步的人会发生半月板损伤。半月板损伤在运动上往往发生在内侧半月板，我国外侧半月板损伤也不少。这是因为东亚人，中国和日本人为主的，有的人外侧半月板发育不全，半月板不像半个月亮，而是像十五的满月一样，叫做盘状半月板，这种情况下，因为它受力会异常，可能发生半月板撕裂。这种半月板撕裂，就是对于盘状半月板撕裂，如果没有症状，关节平时不经常疼痛或者发作不频繁，就1个月、2个月偶尔发作一次，这种不要做手术。因为半月它是膝关节的重要结构，它像一个垫片一样保护关节、软骨，可以吸收震荡，帮助分泌滑液，保护关节软骨，使关节由不吻合的曲面变成柔和的吻合曲面，一旦半月板手术后，就影响关节功能。但是半月板损伤，半月板分三个区，血供好的区叫红区，有血供差的区叫红白区，半月板血供非常差，没有血供，叫白区。如果损伤发生在白区，它是不能愈合的，因为没有血供。但是红白区，如果损伤，多数情况下如果经过充分休息，限制活动尤其是剧烈的体育活动，有可能愈合，但这种愈合往往愈合质量欠佳。但如果发生在红区，就是在血液充分、血液供应好的地方，它可能愈合。甚至半月板损伤，有的经过外固定，可能就在红区可以愈合，红白交界愈合差，白区不大会愈合，这点要引起充分的注意。所以说半月板损伤能否愈合，要根据损伤的不同部位，根据年龄，比如说年轻人愈合能力强，老年人愈合能力差。甚至可以说，老年人、尤其是50岁以上的人的半月板发生损伤，尤其是在红白区，包括白区，基本上不能愈合。如果是盘状半月板也很难愈合，因为本身发育异常，受力异常，没有好的愈合环境。所以半月板损伤总结起来可以这么说，大多数不能愈合。

半月板损伤最严重后果即它会反复造成对关节软骨即透明软骨磨损，这类软骨损伤会导致关节退变即退变性膝关节炎。关节老化、退化即未老先衰是半月板撕裂比较严重后果，半月板撕裂不能愈合，会造成关节内其它部位损伤，甚至导致摔倒，造成全身其它器官损伤。 半月板损伤一度、二度只是退变性，退变性病变跟年龄或者与经常爬楼梯、爬山活动相关。半月板三度损伤即撕裂，最严重后果即可能突然出现卡住交锁，还有即一旦走入交锁，尤其在活动时如跑时、快走时可能会导致摔倒，进一步造成另一条腿或者身体其它部位损伤。

半月板损伤即骨科门诊比较常见疾病，半月板损伤有一度、二度、三度之分，一度二度是退变性问题，经过休息后会有所缓解。但是三度损伤即撕裂不能愈合。但是半月板损伤会导致一些症状，不一定需要进行手术治疗。半月板损伤会导致关节交锁即关节卡住不好活动，如有人不好伸直、有人不好弯曲。这种情况下若是三度导致交锁，带护膝对半月板损伤也没什么帮助。但是若无交锁即关节活动还可但是活动有点疼痛，甚至是半月板一度或者二度损伤，戴护膝有一定帮助作用。但是大家要清楚护膝是外固定支具，对关节周围肌肉或者韧带不稳定有一定帮助。 这种情况下刚开始戴上会感觉到很舒服，但是切忌一条不能戴久即最好不要超过1个月。因为超过1个月肢体膝关节有很多本体感觉神经末梢会对护膝产生依赖。人体也是这样若长期戴护膝就会对自己本体感觉造成错觉，即必须有人保护才行。久而久之导致周围肌肉萎缩、关节不稳更加加重。所以可以戴护膝，只是半月板损伤若带护膝要相对时间短要少于一个月。同时在不走路时候，膝关节周围肌肉要进行锻炼，因为只是走路时候戴护膝，平时休息甚至睡觉不走路时不要戴护膝。

先讲一下肩袖损伤现在的治疗。在以往，关节镜运动医学的微创技术不发达、技术不够先进、医生水平不高的时候，往往是切开大口子做的。这种情况下不够精细，就是不够细致，甚至造成其他情况，比如说有内在的骨刺，这些都处理得不大好，并发症相对高一些。还有因为切口比较大，不微创，所以术后会发生关节粘连、僵硬。还有伤口愈合问题，尤其术后康复。因为肩袖损伤跟骨折一样，做完手术之后，在一定时间内不能主动活动，必然会发生一些粘连。如果是微创做，技术到位，方法合适，在固定期过后，医生包括康复师，会进行科学指导，逐步锻炼，会达到一个使粘连松开、关节活动度和功能、肌肉力量完全恢复的地步。但是如果是切开的大口子，可能并发症高一点。还有如果你做的手术推迟了，发生肩袖损伤很久，甚至很多年，有的人甚至到十几年之后才做的手术，因为肌腱质量本身很差，虽然缝了，但是又撕裂了，或者肌肉力量恢复不了，导致肩关节僵硬、无力，再撕裂。这种比例是手术做的越晚发生率越高，这种情况下它是一种常见的并发症。还有，如果身体不好，也不能做。有的病人，因为做肩袖手术在微创下做，现在都是关节镜微创下做，需要水灌注，关节镜才能进行操作。极个别的情况会发生感染，甚至水中毒，这种情况极其少见。

半月板损伤若根据比较标准磁共振检查可分为一度较轻损伤，但实际上这是退变。二度实际上也是退变，只是半月板已经变薄以后容易发生撕裂。 但是三度损伤即半月板撕裂，症状比较严重，疼痛可能也比较严重，甚至关节活动度如下蹲、伸直受限。这种情况下可以热敷，但只是缓解肌肉受刺激症状。 对半月板滑膜病变减轻不一定有太大帮助，即热敷不热敷需要自己根据情况来决定，只要不把皮肤烫伤、不烫出水泡水肿就行。甚至有人用拔火罐或者很热艾灸，把皮肤烫伤甚至导致起疹子、过敏，这时患者需要注意。 若是是急性外伤导致如打篮球、踢足球、摔伤导致关节急性肿胀，这种情况下往往不能热敷。受伤急救原则是受伤24小时之内应冷敷，24-48小时应冷敷、热敷交替。超过48小时才可热敷，即热敷不热敷以及期望效果怎么样，要根据情况来决定，不是说所有情况下都要热敷。

半月板损伤手术一般分为以下两大类，复查时间具体如下： 1、半月板成形术，其半月板会切掉坏的部分，这一类手术可进行日间手术，就当天手术48小时内就可出院，建议手术后两周左右要进行第一次复查。这类病人创伤非常小，恢复快，术后重点是在进行膝关节活动度锻炼康复和肌肉训练康复； 2、半月板损伤缝合手术，是根据半月板损伤程度和部位进行缝合，这种情况下病人要拄拐保护，术后两周复查，但是手术后部分负重结束即术后一个月到一个半月，要到门诊复查。医生会让患者在耐受情况下完全踩地进行家庭肌肉锻炼，恢复后可进行快走小跑等活动。康复原则都差不太多，但是时间有先后，主要根据医生经验进行详细康复计划。

髌骨脱位手术方式众多，髌骨脱位好发于青少年，因为年龄大时髌骨脱位原来有点脱位者，反倒会不脱。因为关节磨损后自己会建立稳定机制，所以不会发生脱位。但年轻人髌骨脱位现在手术治疗越来越多，因为年轻人一些理念已经跟国外接轨，会要求腿能跑能正常活动，不落后于其他人。这种情况下做手术方式有很多，现在越来越倾向进行标准三联手术即把膝关节外侧髌股韧带松解，这些都是在微创下进行。 还有即要重建膝关节内侧髌骨和股骨之间韧带即内侧髌股韧带。根据CT检查结果来决定是不是要做骨头截骨。把骨头截开之后向内移然后把髌骨抬高，这样会使其更加稳定，使膝关节髌骨轨迹更加好，膝关节对线更加好。其也能减轻髌骨软骨面摩擦，使关节摩擦减轻，由于髌骨一旦软骨摩擦掉，关节老化就会加快。所以做髌骨脱位手术，其后遗症包括若选择方式不特别标准或者包括手术中操作细节不好，会有一些后遗症如关节复后髌骨脱位复发甚至髌骨软骨磨损、疼痛甚至活动不舒服。所以髌骨脱位手术相对比较复杂，后遗症相对比较多。