牛艳林

讲解医师：牛艳林  （主治医师）
就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
噻嗪类利尿药比如氢氯噻嗪，对肾功能衰竭患者利尿效果非常差。已经进展到肾功能衰竭期的患者，肾小管、肾间质损伤已经比较明显，此时单纯应用噻嗪类利尿药，一般效果非常差，基本上没有利尿效果。可以改用袢利尿剂，比如呋塞米、托拉塞米等利尿效果尚可。如果患者水肿严重或者有急性心力衰竭，或肌酐大于707umol/L，有药物难以控制的高钾血症，托拉塞米、呋塞米等利尿效果也比较差，甚至需要进行紧急的血液透析或血液滤过，以脱出多余的水份。

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肾功能衰竭患者容易合并各种并发症，比如肾性高血压、严重电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾性贫血、冠心病等。肾功能衰竭死亡常见的原因有以下几种：一、心肌梗塞、脑梗塞等心脑血管并发症，肾功能衰竭患者由于电解质紊乱容易导致血管钙化，从而引起冠心病、脑梗塞等导致病人死亡。二、脑出血，肾功能衰竭患者有严重的肾性高血压，过高的血压容易导致脑出血，造成死亡。三、严重的高钾血症可以导致致死性的心律失常。四、严重急性左心力衰竭。五、各种严重的感染，比如重症肺炎。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾病综合征的诊断必须具备以下两点：一、24小时尿蛋白定量大于3500mg/24h；二、白蛋白低于30g/L。除此之外，患者还常有高度水肿以及高脂血症。肾病综合症是一种临床症状的综合体，单纯诊断为肾病综合征对疾病的治疗没有太大帮助，需要进一步明确是何种原因导致的肾病综合症。常见的原因有各种原发性肾小球肾炎，比如膜性肾病、IgA肾病、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎。继发肾病常见的有狼疮性肾炎、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤等。鉴别病因需要做肾功能、电解质、血糖、血脂、蛋白谱相关抗体等检查，必要的时候需要做肾活检明确诊断。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
IgA肾炎患者饮食上首先需要注意低盐、低脂饮食，每日食盐摄入量要小于等于6g。所以不能吃太咸的食物，比如各种咸菜、腐乳以及含味精、酱油过多的零食，这些食物中食盐含量一般都超标。如果患者病情稳定，尿蛋白和肌酐正常，其他没有太多的饮食禁忌，可以像正常人一样进食。如果肌酐升高较多，肾小球滤过率在30ml/min以下，需要注意优质低蛋白饮食，每日蛋白摄入量控制在0.6-0.8g/kg。同时配合α-酮酸类药物，可以起到补充必需氨基酸和降低肌酐的作用。如果有水肿和少尿的患者，需要控制水分的摄入，以免加重水肿，引起心力衰竭。

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最常见的引起无痛性血尿的疾病有以下几种：一、各种类型的肾炎，尤其是IgA肾病，会反复出现感染后肉眼血尿。二、泌尿系肿瘤，各种恶性泌尿系肿瘤会出现全程无痛性血尿，多见于中老年人。三、应用抗血小板和抗凝药物过量导致的凝血障碍，比如应用阿司匹林、华法林过量。四、某些时候尿液呈红色，不是血尿导致的，比如进食某些富含红色素成分的食物，比如红心火龙果、甜菜等。五、少量尿路感染患者或者妇科疾病患者出现血尿，也可以是无痛的。建议去医院挂肾内科查尿常规、泌尿系彩超，必要的时候查凝血功能、红细胞形态、泌尿系CT等。

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肾功能衰竭患者常合并有多种并发症，比如肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、肾性骨病、代谢性酸中毒等。由不同并发症应用的药物是不同的，常用的降肌酐的药物有药用炭片、海昆肾喜、尿毒清等。常用于降低血压的药物有钙离子通道拮抗剂（比如硝苯地平缓释片、苯磺酸左旋氨氯地平）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂等。常用于治疗肾性贫血的药物有促红细胞生成素以及各种造血原料，比如铁剂、叶酸、维生素B12，还可以应用α酮酸，配合优质低蛋白饮食以延缓肌酐的升高。

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肾病综合征患者肉类尽量以优质蛋白为主，少吃猪肉尤其是肥肉，鸡肉、鱼肉等都属于优质蛋白。如果患者目前尿蛋白定量小于150mg/d，可以像正常人一样进食各种肉类，肥肉也可以适量进食，但是尽量避免油炸、爆炒等食用方式。如果目前尿蛋白定量比较大，大于3.5g/d甚至5g/d，需要进行优质低蛋白饮食，每日蛋白的摄入量维持在0.6-0.8g/kg。尽量少吃各种肉类，蛋白的摄入以优质蛋白为主，比如牛奶、鱼肉、鸡胸肉等。

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肾盂肾炎患者尿常规中常见的异常有白细胞升高，每高倍镜视野大于5个；红细胞升高，每高倍镜视野大于3个；还可以出现细菌、亚硝酸盐升高；少量病情较为严重的患者还会出现白细胞管型。部分肾盂肾炎患者尿常规中可以没有任何异常，单从尿常规中无法区别肾盂肾炎与膀胱炎、尿道炎等下尿路感染，需要抽血查血常规、泌尿系彩超等鉴别诊断。血常规中会出现白细胞、中性粒细胞比例升高。如果是慢性肾盂肾炎，泌尿系彩超还有可能出现瘢痕肾。

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部分患者出现长期血尿或终身血尿，最有可能是镜下血尿，一般终身肉眼血尿比较少见。血尿的原因有以下几种：一、较为轻微的肾炎可表现为无症状性血尿，患者可以没有任何症状，只有在做尿常规等相关检查时发现镜下血尿，此时不需要治疗，定期复查尿常规、肾功能即可。二、胡桃夹综合征，此病是由于肾静脉受压导致，常见于体型瘦高的男性青少年。其亦可以为长期潜血阳性，但多数不是肉眼血尿。一般在30岁以后，由于内脏脂肪增加，肾静脉受压情况逐渐改善，血尿液会逐渐消失。三、各种遗传性肾病也会出现长期血尿。

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既往定义肌酐大于451umol/L属于肾功能衰竭失代偿期，大于707umol/L属于尿毒症期，但是单凭肌酐判断肾功能衰竭严重程度不是特别准确，因为不同的人，肌酐基础值是不同的，比如青年人以及肌肉含量较高、体育锻炼较多的人群，基础肌酐值会比较高，此时虽然肌酐大于451umol/L，严重程度可能也不是特别重。某些老年人尤其是体质衰弱、身体较瘦的老年人，即使肌酐达不到451umol/L，严重程度也可能非常高。目前根据肾小球滤过率估算肾病严重程度更为准确，肾小球滤过率小于15ml/min，相当于既往的尿毒症。