李鑫

动静脉畸形属于脑血管畸形中的一大类，是由供血动脉、引流静脉以及中间动脉化了的静脉样血管(动静脉瘘)组成。正常血管应该是由动脉过渡到毛细血管，然后再过渡到静脉系统，但是动静脉血管畸形的病人是动脉直接引流到静脉系统，缺乏了毛细血管层的过渡，就会导致动脉血液直接引流到静脉系统里面去。 动脉血含氧量非常丰富，一般表现为红色或鲜红色。静脉血液由于被组织二氧化碳或代谢产物交换之后含氧量明显下降，呈现出暗红色或暗褐色，静脉血管上呈现出像类似淡蓝色或蓝色的形态。 一般动静脉可以通过肉眼观察，但动静脉血管畸形的病人，由于富含氧气的动脉血没有经过毛细血管过渡直接冲进了静脉系统里，就会导致本身应该表现为蓝色的静脉血管壁也呈现出红色状态，所以导致手术中不能够很好地分清动静脉。如果先处理了引流静脉之后供血动脉没有处理，那么动静脉血管畸形团就会发生破裂出血导致手术操作困难。

听神经鞘瘤按照发病部位大体可以分为三大类： 1、外侧型：一般听神经鞘瘤都是从内耳门神经鞘膜上逐渐发展起来的，然后逐渐增大向颅内扩展叫做外侧型。随着扩展增加，病人有早期听力下降、耳鸣，逐步出现颅内神经受压症状，如出现面部麻木、吞咽困难，可能由于梗阻性脑积水引起严重头痛或意识障碍等，这一类型病人占到70%左右； 2、内侧型：这一类型的病人由于靠近脑干组织，所以肿瘤可能在早期就会出现严重脑积水症状，梗阻性脑积水症状或脑干受压症状； 3、管内型：这一类型的肿瘤完全在内听道内生长，叫做管内型，大概占5%左右。 外侧型早期阶段和管内型肿瘤病人因为并没有完全扩展到颅内，甚至还没有进入颅内只是在内耳道内。所以做脑CT检查如果不仔细观察，或者没有考虑到这方面内容，可能就不容易发现。但是其他类型的肿瘤，由于颅内已经存在肿瘤占位的征象，通过脑CT检查，一般比较容易发现。

讲解医师：李鑫  （主任医师）
就职单位：湖南省脑科医院神经外科
颅内压增高需阶梯化的治疗方案。比如第一步，可以采用镇静、镇痛的药物，以保证病人的呼吸道通畅，或把床头抬高30°来促使颅内压的降低。第二步，可以通过渗透性药物的治疗，比如甘露醇、甘油果糖等脱水药物的应用，再考虑手术的方式，如引流脑脊液或者去骨瓣减压等，逐渐地控制病人的颅内压增高的症状。具体用药请结合临床，由医师面诊指导为准。

动静脉畸形是脑血管畸形中的一大类，是由于脑血管发育异常所导致，由供血动脉、引流静脉以及被动脉化的静脉样血管(动静脉瘘)等共同组成。这些血管之间会夹杂一些正常脑组织存在，动静脉畸形病变特点是供血动脉和引流静脉之间，并无毛细血管过渡，供血动脉血液直接到引流静脉系统里面。临床上经常可以发现动静脉血管畸形的病人，但是目前病例统计来说，家族性动静脉畸形的病例是比较少见的。但这种疾病，从世界范围上来看，有地区分布的优势就是中国地区相对于欧美、日本国家来说，动静脉畸形的发病率相对高。临床上如果我们家族当中有人发现了动静脉血管畸形，如果出现了不明原因的反复性头、癫痫发作或不能解释的脑功能障碍，建议进行常规筛查。

听神经鞘瘤病人一般采用全麻开颅手术。对于全麻开颅手术的病人来说，术后早期一般都会有术后应激反应热，这种术后应激反应热多见于术后前3天，而且发烧的体温一般在37.3℃-38℃之间，一般不会超过38.5℃。如果病人血常规提示白细胞不是特别高，肺部查体也没有明显啰音，对于病人的发热只需要对症物理降温或应用降温药物。但是对于术后早期高热39℃以上的病人，甚至在手术后5-6天出现发热的病人，体温在38.3℃以上的病人。这时就要明确是不是存在继发性原因引起。看看病人是不是存在脑脊液漏，脑脊液漏容易诱发脑膜炎引起发热。同时要看一下老年病人是不是由于术后长期卧床，引起来肺部坠积性肺炎发生，肺部感染加重。这时就要结合抽血化验各项炎症指标，白细胞变化、肺部变化以及整体切口的变化，来综合判定病人发热的原因，从而进行针对性对症处理。

脑血管畸形病人的开颅手术基本上都是全麻开颅手术，具体风险有： 1、麻醉风险：麻醉主要针对老年人或儿童，主要取决于平时身体的健康状况。平时是不是有严重高血压、冠心病，是不是有肺心病等基础疾病，尤其是老年病人如果既往有严重基础疾病，做全麻手术有一定风险性； 2、手术风险：如血肿、手术部位出血或远隔部位出血、手术后感染，尤其是老年病人长期卧床，容易出现坠积性肺炎、肺部感染，抵抗力下降可能会引起伤口感染引致颅内感染。还有可能由于脑出血阻塞了脑脊液循环通路引起后期脑积水等问题。 一些正规大型神经外科中心，通过正规围手术期处理，正规手术方案制定和手术执行操作，这些风险都可以降到最低水平。

颅脑外伤是小儿神经外科常见疾病，也是多发疾病，发病原因较多，患儿经常出现碰撞、坠落，这些原因会导致小儿出现严重功能损伤。颅脑损伤以后患儿会出现呕吐、昏迷、肢体肌力障碍等症状，检查瞳孔会发现瞳孔光反射较差，严重时会出现脑疝症状治疗比较困难，治疗难度较大。颅脑损伤以后根据不同种类型颅脑损伤或治疗效果，会出现不同并发症，常见分析如下：1、脑震荡或单纯颅骨骨折：如果类型比较轻微，如脑震荡或单纯颅骨骨折，可能不会遗留后遗症；2、脑挫裂伤：如果出现脑挫裂伤，可能患儿会遗留脑软化，如果脑挫裂伤部位位于功能区，如运动区，可能出现运动功能障碍或肌无力、灵活程度下降，位于感觉区，可能患儿会出现感觉异常；3、脑干损伤或丘脑损伤：如果出现严重颅脑损伤，如脑干损伤或丘脑损伤，患儿可能会出现体温调节障碍，甚至生命体征不稳定等严重后果。

听神经瘤病人由于肿瘤的发生，靠近内耳门的神经鞘膜随着肿瘤逐步增大，会对邻近面神经有逐渐压迫。再加上随着肿瘤生长过程中，面神经可能会发生形态学的改变，比如由圆形纤维束状变成扁形状，同时位置也会发生位移，可能位于肿瘤前部、后部，也可能完全被肿瘤包埋。所以在术中由于牵拉、热损伤或血供等原因的问题，可能会对面神经造成损伤。术后对面神经损伤的病人来说有一个评级系统，就是国际上常用的House-Brackmann分级标准简称HB分级标准。这种分级标准分为6级，1-2级基本上认为面神经功能保留良好，3-4级是可接受的范围，5-6级面神经损伤就比较差了。现在对于大型神经外科中心来说，通过现代化手术技术操作，利用显微镜操作、神经内镜辅助操作，同时利用现代神经电生理监测测试，实时监测面神经或各种神经的定位，保证面神经解剖保留率到一个很高水平。大约有80%左右的病人，可以保证病人术后面神经得到很好的功能性保留。

脑血管畸形实际上指的是一类病，总的来说脑血管畸形是由于先天性脑血管发育异常，导致脑组织局部血管结构和功能改变，从而对脑血流血流动力学产生影响引起一系列紊乱症状。随着科学技术进步和影像学造影技术进步，现在脑血管畸形由于动静脉血管构成不同，以及畸形血管团不同，以及血管之间有无含有正常脑组织不同都是有区别的，主要分为动静脉血管畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形四大类。动静脉血管畸形是由一个正常供血动脉和正常引流静脉存在，在供血动脉和引流静脉之间是存在动静脉直接交通叫做动静脉瘘，动静脉血管畸形的异常血管之间含有正常脑组织。海绵状血管瘤是众多异常薄壁血管，相互贴附在一起构成，切面看起来像一个海绵状或桑葚状，海绵状血管瘤疾病的血管壁之间基本上不含有正常脑组织，血管壁之间相互贴附在一起。对于静脉畸形，实际上它是起到正常静脉引流作用，但是影像学上会呈现出海蛇头样改变，是由众多小引流静脉汇集成为一个粗大引流静脉，然后异常庞大显示出来。对于动静脉血管畸形和海绵状血管瘤，可以通过手术切除、介入栓塞、放射治疗等多种手段联合进行处理。但是对于一些静脉畸形病人，就要慎重处理，因为可能是一些正常的引流静脉，处理之后又会影响局部脑组织的正常静脉回流，可能会引起严重淤血，甚至引起淤血性脑肿胀、出血问题。所以对于每一种血管病变，要明确分清楚是属于哪一种类型，然后再进行针对性处置。

脑血管畸形是由于脑血管发育异常，所导致的局部脑血管结构、数量等功能异常改变，从而影响脑血流灌注的一系列疾病。脑血管畸形包括动静脉血管畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张以及静脉畸形。每一种病变由于供血动脉引流静脉，畸形血管团不同，以及大小、所处位置，是否术前有严重功能障碍如是否有癫痫发作，是否有影响重要脑组织功能障碍等，处置方案不同大体来说主要包括三大类处置方案： 1、手术切除：就是通过开颅手术的方式直接把病灶切除，同时可以解决供血动脉引流静脉问题，甚至有可能会改变异常脑灌注的情况； 2、介入栓塞：就是通过动脉内导管介入，然后把畸形血管团的异常血管封闭掉； 3、外放射治疗。 治疗方法可以是其中一种方法，也可以是其中两种或三种方法混合。对于预后来说，最主要还是取决于血管畸形的大小、供血动脉情况、引流静脉情况，以及是否影响到脑组织的重要功能。