张久亮

二尖瓣狭窄最典型的体征有两个，一个是二尖瓣面容，另一个是心尖听诊区可以听到舒张期隆隆样杂音。二尖瓣面容即患者表现为双颧骨部位的绀红，心尖听诊区可以听到低音调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限不传导，常可以触及到舒张期的震颤。如果在窦性心律的情况下，由于舒张晚期心房收缩使血液加速，此杂音就会增强，此外还有其他的体征。二尖瓣狭窄的患者首先在心尖部的听诊可以听到第一心音亢进和开瓣音，如果能够听到开瓣音，提示着二尖瓣前叶瓣膜的柔韧性还好，如果瓣膜钙化以及僵硬则第一心音减弱，开瓣音消失。其次还可以出现肺动脉听诊区的高压特征，可以发现患者具有右心室扩大的临床表现，右心室扩大时还可以见到患者心前区心尖搏动的弥散。

心脏由窦房结发出冲动，经过心房传递至房室结，由房室结经过房室束传至左束支、右束支，再经过浦肯野纤维传导至心肌各部位，如果过程中心脏起搏点窦房结功能减退，起搏功能减弱，即可造成心脏搏动过缓，如果心率低于60次/分，则定义为心动过缓。心动过缓常见人群为老年、运动员、甲状腺功能减退者。如果存在心脏病病史，如冠心病、心脏缺血损伤窦房结，使窦房结不能够较好发放冲动，也可以导致心动过缓。对于心动过缓治疗，目前西医没有特效药，患者可以服用阿托品、654-2治疗，但最终的治疗为安装起搏器。如果在医院紧急救治，还可以注射肾上腺素等制剂，促进心脏搏动加快。

通常急性心肌梗死存在缺血期、损伤期、坏死期以及瘢痕期等四个阶段。相关研究发现，如果心肌缺血在20-30分钟血液得到恢复，在组织病理学上就不会发现心肌坏死。如果心脏的缺血大于30分钟就会出现心肌坏死。再灌流治疗就是及早再开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到血液再供给，挽救濒死的心肌或者缩小心肌梗死的范围，是一项关键的治疗措施，还是一种有效解除疼痛的治疗。近年来对于ST段抬高型急性心肌梗死的患者，在急性期直接进行冠脉的介入治疗(PCI)，开通闭塞的动脉已经成为首选的治疗方法。但对于不具备冠脉介入治疗条件的医院，溶栓治疗具有快速、便捷和经济等方面的特点，目前医学上已经推荐应用这种方式对急性心脏缺血予以治疗。

急性心包炎、心包积液最突出的临床症状是呼吸困难，如果呼吸困难严重，患者常会采取坐位，身体稍稍前倾，呼吸频率表现为表浅而费力，患者还会有面色苍白、烦躁，并可以出现紫绀等症状。呼吸困难出现的原因可能是一部分血管受到压迫，出现大量的心包积液时，还可以导致肺及肺循环受压，引起肺脏淤血，继而产生肺活量减少，使患者出现缺氧的症状。而极大量心包积液的出现还会压迫患者的气管、支气管、喉返神经、膈神经以及食道，由此产生干咳、声音嘶哑，以及严重的呃逆、吞咽困难等临床症状。各种原因所导致的急性心包炎均可以出现心包积液，而心包积液均可以导致上述压迫症状的出现。

心包积液是心脏脏层和壁层夹腔中出现液体，心包积液部分原因可以明确，部分原因不明确。原因不明确的心包积液称为特发性心包积液，导致心包炎症的原因如下：1、感染性原因：包括细菌、病毒、真菌等微生物，如果侵犯心包，可以导致心包炎，造成渗透液增加出现液体积聚，形成心包积液；2、心衰：因为心脏自身血液回流异常，出现心包积液，心脏内存在液体渗出、停留所致；3、放射性原因：肿瘤患者接受放射线治疗时，可能发生心包炎导致心包积液。

对于心肌缺血、脑供血不足，分为西医和中医两方面，具体如下：1、西医：大多由于动脉粥样硬化性疾病引起。主要是给予他汀类降脂药和抗血小板制剂，抗血小板制剂可以选择阿司匹林，也可以选择氯吡格雷，以稳定斑块，或者有少部分病人可以逆转斑块，同时还要对其他危险因素进行治疗，例如进行降压治疗、降糖治疗等方面的治疗；2、中医：中医认为动脉粥样硬化主要多见于痰瘀交阻，但患者可能还合并有气虚、阴虚、血虚，以及五脏的阴阳虚实不同。在主要治疗痰瘀的过程中，还需要根据患者的不同证候进行相应的治疗，但是治疗要点还是在于活血、化瘀、祛痰，主要给予活血化瘀的药物。

胸痛为急性心包炎的主要临床表现之一，可以出现在心前区、背部、肩部，甚至上腹部。非特异性心包炎和病毒性心包炎的疼痛症状更为明显、剧烈，它常与体位、呼吸有关，原因主要有以下3个方面，且经常会交互出现，具体如下：1、胸膜炎：急性心包炎产生过程中常合并有胸膜炎，胸膜炎会随着呼吸、体位，甚至咳嗽等情况而加重，疼痛剧烈；2、胸骨后疼痛：胸骨后疼痛是压榨样疼痛，与心肌梗死所导致的疼痛相似，难以鉴别是哪种疼痛，这种疼痛主要由于冠状动脉血管外膜下的神经纤维，即输入型的神经纤维受到炎症刺激所致；3、心脏跳动时出现疼痛：比较少见，即随着心脏的每次跳动而发生疼痛。

低血压患者应用人参作为原料的生脉饮制剂更为合适。生脉饮原方是唐代孙思邈所创立，主要是用于气虚、汗多、病危、脉绝的重症，主要作用是益气生津，由人参、麦冬、五味子所组成。部分厂家由于人参价格偏贵，所以选用党参替代人参进行组方，但是由于人参效果明显优于党参，所以在治疗重症的时候，还是以人参制剂更为稳妥。低血压在临床当中比较常见，尤其是见于中年女性，也见于重症和危重的患者，主要表现是乏力、神疲，祖国医学认为是心虚，在这种情况下应用生脉饮治疗气阴两虚导致的低血压，符合中医药理论。临床研究发现，低血压患者以及在肾透析时出现低血压的患者，应用该药具有明显的升高血压作用。

室性心动过速简称为室速，指起源于心室自发性连续3个以上频率＞100次/min的期前搏动所组成的心率，室速大多见于各种类型的器质性心脏病，尤其是心肌病变广泛而且严重的患者，如冠心病伴有心肌梗死后心功能不全，或者合并室壁瘤的患者。心肌梗死后产生室速的原因主要是心电活动异常、室壁运动异常、束支传导异常，以及心力衰竭等，这为室速的发生提供了病理基础。尤其是心肌梗死区域或者周边残存的心肌组织具有缓慢传导的功能，梗死区域自身与周边心肌组织可以形成各种折返，导致室速的发生。扩张型心肌病、右心室心肌发育不良、肥厚型心肌病，以及严重的心肌炎都是由于心肌自身的病变而导致的心肌细胞排列紊乱、心肌缺血、心肌功能下降，为室速的形成提供了病理基础。

狭义的阵发性室上性心动过速，指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，具体如下：1、房室结折返性心动过速：临床首选药物为腺苷或三磷酸腺苷。目前国内大部分使用ATP，即三磷酸腺苷，进行快速静脉注射，此类药物对于临床阵发性室上性心动过速治疗的成功率约为90%。对于钙离子通道阻滞剂，例如洋地黄和β受体阻滞剂，即美托洛尔类药品，包括维拉帕米等钙离子通道阻滞剂和普罗帕酮等药品都可以进行应用；2、房室折返性心动过速：IA类、IC类抗心律失常药都可以使用，主要包括普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮等，国内大部分选择胺碘酮作为首选药物进行治疗。