吕文平

转移性肝癌，手术是最好的治疗方法，临床上大概有10%-20%的患者可以手术。当患者预留的肝脏体积能够使机体正常运行就可以手术，手术方式有以下两种： 1.传统的局部挖除手术，手术效果不好； 2.解剖性切除，通过对血管染色，使容易转移的区域显现，进而切除染色的区域。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
从提高肝癌切除的预后角度，我们拿过省部级一等奖，因为我是第一完成人。所以对这个有丰富的经验。降低复发率有几个方面。第一个，手术当中用自己的解剖性切除。就是通过染色，将门静脉有可能转移的，通过门静脉转移区域进行切除的手术方法。这种创新的方法，不仅降低患者手术当中的出血量，而且能够大大降低它的复发率。因为可能复发的区域都切掉了。降低出血量同时也能够降低复发。我在2008年发了一篇文章，当时我们在世界上最早曝出，出血量可以影响患者的预后和它的复发率的。国际上，在2009年报道了减少手术中的出血量，是可以减少术后的复发率的。同时，我们手术有不同于其它单位的方法，不先游离肝脏，因为游离肝脏挤压肿瘤，它容易造成复发。我们先处理入肝血流，因此再进行翻肝，进行游离肝脏，可以大大降低由于手术当中的挤压，导致的复发。而手术之后也是非常关键的。中国有80%甚至90%的人合并乙肝病毒感染。乙肝病毒感染，尤其是如果病毒复制，会很容易再发肿瘤。这个是在新英格兰杂志，柳叶刀杂志都已经发表的定论的东西。所以对于病毒复制，要积极的进行抗病毒治疗。这样可以减少复发。第二个，对一些有复发高危因素的，比如肿瘤相对比较大，有血管癌栓，甚至在显微镜下见的微癌栓的病理，在手术完了以后，要进行TACE治疗（叫经肝动脉血管栓塞治疗）。这样可以明显降低它的复发率。国际上循证医学的证据已经证实，它明显降低了术后两年的复发率。

原发性肝癌分为三种：一种是肝细胞癌，有乙肝病史，影像学可见快进快出的表现；一种是胆管细胞癌，局限在肝内，肿块孤立，无乙肝病史；还有一种是混合型肝癌，既有肝细胞癌成分，又有胆管细胞癌成分。 继发性肝癌有原发病灶，影像学表现为病灶是多发，加强CT或核磁可见牛眼征。

转移性肝癌是从其他脏器转移来的肿瘤，本身很少有症状，主要表现为原发性肿瘤的症状。转移分为两种，一种是同时转移，即发现原发性肿瘤的同时，转移到肝脏，这样就表现为原发性肿瘤的症状；一种是异时转移，原发性肿瘤手术后，转移到肝脏，由于做过手术，原发性肿瘤可能没有症状，这样继发性肿瘤也没有明显症状。

转移性肝癌，也叫继发性肝癌，是由其他脏器的原发性癌转移到肝脏的一种肿瘤。继发性肝癌和原发性肝癌是两个完全不同的概念。很多人认为转移性肝癌是一种晚期肿瘤，觉得到了生命的终点，这种观念是错误的。病人经过积极的治疗可以达到很好的临床疗效，五年存活率高达65%。

转移性肝癌的治疗，既往指南是先化疗后手术，现在的观点是能够手术的尽可能早做手术，原发病灶和继发病灶一起切除，手术后进行有效的化疗，这样既节省了等待时间，又能降低对肝脏的损伤。多发病灶不能切除的，进行转化治疗，先化疗，使肝脏上较小的病灶消失，大病灶进行手术切除，达到根治的目的。

转移性肝癌一般是不主张介入治疗，介入治疗是经过血管的放射治疗，需要有两个条件，一是药物能够达到肿瘤本身，二是TACE治疗，栓塞必须通过动脉供血到达肿瘤本身。转移性肝癌是乏血供肿瘤，不具备介入需要的条件，无法发挥介入的作用。且介入也容易造成胆道损伤，出现并发症，有些并发症会适得其反。

转移性肝癌的预后与原发病灶的特点有关，结直肠癌、乳腺癌，预后较好。能够手术治疗的，把原发灶和继发灶切除，五年存活率能达到65%以上。其他部位肿瘤，像胰腺癌肝脏转移，甚至胆囊癌出现广泛的肝脏转移，预后相对不良，因为原发灶恶性程度很高。神经内分泌肿瘤转移到肝脏，要看它的分级。如果分级是G3预后也不佳。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌必须手术治疗。我们认为肝癌如果能手术的最好是手术治疗，少部分人是不能手术的。临床上只有10%-20%的人可以达到手术。什么条件才能手术呢？就是至少预留的肝脏体积能够使机体真正的正常运行起来。比如肝硬化的剩余肝脏达到50%。这个标准的占标准肝体的体积有公式计算。如果是正常肝脏，要达到30%以上才能够。而且肝功能能评级分几种。一个，是用Child评分，常见ChildA级，或者少量的B级，还有部分病人做吲哚靛青，就是ICG实验。ICG达14%以下，就是它的滞留时间达到14%以下，这样完全可以达到切除的目的。当然，你没有其它基础的疾病，像心肺功能很好，凝血功能达到正常。这可以进行手术治疗。临床大概有10%-20%的人可以手术，部分病人如果不能手术，需要Downstaging治疗，就是要降期治疗。降期治疗通过介入，通过其它的方法达到使它能够转化成手术。手术是所有治疗当中首选的，但是随着微创的发展，就是射频消融和微波消融。但是它有严格的适应症，第一点，肿瘤不能过大。国际上是<3cm，国内甚至<5cm，还有一些部位，比如，靠近肝门，靠近空腔脏器，它容易造成腹损伤，造成并发症。因此对于肿瘤尤，其肝癌，主张是积极的手术处理。手术分几种，一部分，是传统的局部挖除。这种在日本已经做过大量的研究，日本局部挖除的效果是不好的。解剖性切除是一种根据，因为肝癌的转移，主要是靠门脉转移的，因此通过解剖性切除，切除可能转移的区域，效果是最佳的。临床上也做了许多有益的探索，用新的方法，找到它的血管，打一些染色剂，使它容易转移的区域显现出来，通过染色的方法，把染色的区域都切掉。这样大大提高它的预后。五年存活率甚至有一部分病人达到60%以上。在国内也是比较领先的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移型肝癌其实叫继发性肝癌。它是由其它脏器的原发性癌转移到肝脏的一种肿瘤。这个原发病灶包括结直肠癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌，甚至胰腺癌、胆管癌，机体还有一些鼻部、咽部、肺部，甚至眼眶的泪腺肿瘤都可以转移到肝脏。因为肝脏是一个很重要的实质脏器。通过血流，通过淋巴系统，通过动脉系统，都可以转移到肝脏。但是转移性肝癌也叫继发性肝癌，远远不同于原发性肝癌。平常老百姓说的就是原发性肝癌。它是两个概念。转移性肝癌其实是其它地方转移到肝脏，许多人认为它是一种晚期肿瘤，觉得是到了生命的终点了，其实是错误的。我们要消除这种错误的理念，认为转移了，从一些其它地方转移肝脏去了，就晚了，这是错误的。许多病人经过积极的处理，可以手术，手术完了以后，他的五年存活率能达到65%以上，10年存活率能达到1/4。许多病人能够通过治疗达到临床的很好的疗效。所以我们对转移性肝癌要积极的认识，消除过去错误的观念，认为它是一个晚期肿瘤，是不需要治疗的。要积极的处理，上专业的医院，让专业的医生来看。