范存刚

蛛网膜下腔出血，特别是自发性蛛网膜加强出血急性期，不建议患者进行腰麻手术。因为自发性蛛网膜下腔出血，通常由于脑动脉瘤破裂引起，在脑动脉瘤没有妥善处理之前。比如没有进行动脉瘤夹闭，也没有进行动脉瘤介入栓塞之前，如果进行腰麻释放脑脊液时，由于脑脊液的压力突然发生变化，有可能会诱发脑动脉瘤再次破裂出血，甚至引起危及生命的风险。因此，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期不建议进行腰麻。如果在动脉瘤进行妥善的处理之后，进行腰椎穿刺引流、腰大池引流、腰麻都可以。因为在脑动脉瘤妥善处理之后，进行腰椎穿刺、腰大池引流或者腰麻，虽然脑脊液引流造成脑积压力变化，但是不会造成动脉瘤再次破裂出血，风险已经得到有效控制。对于外伤性蛛网膜下腔出血，由于是小血管的破裂，一般对腰麻没有明显影响。当然尽可能在蛛网膜下腔出血完全吸收之后，患者完全恢复之后再安排腰麻。而既往很久以前的蛛网膜下腔出血病史，如果能够排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形等明确的脑部血管病变，患者可以很安全进行腰麻手术。

脑震荡为临床上较常见的颅脑损伤形式，主要根据患者临床表现进行判断，具体如下：1、需有明确的脑部致伤病史，即头外伤史；2、在外伤发生之后，患者出现原发性昏迷，昏迷时间通常较短，可能几分钟到十几分钟或二十几分钟不等。存在少部分患者昏迷超过半个小时，大部分患者将在几分钟之内清醒，甚至一过性意识不清；3、患者在清醒之后，对受伤时过程不能较好的回忆，即临床所说的逆行性遗忘；4、患者在受伤之后，出现头痛、头晕、畏光、乏力、浑身大汗等症状，因患者具体情况而异，部分患者表现较突出，部分患者表现较不严重；5、此类患者进行头颅CT或磁共振检查时，没有发现明确的脑实质损害及颅内出血，通常可以诊断为脑震荡。

脑震荡不属于严重脑部损伤，是一种脑部短暂性的功能性改变。主要表现为患者外伤之后出现一过性意识不清，这种意识不清通常只有几秒钟、几分钟，一般不会超过半小时。患者清醒之后对自己受伤经过以及受伤之前短时间内的事情不能回忆，称为逆行性遗忘。除此之外，患者可能出现头痛、头晕、面色苍白、肢体无力、浑身冷汗等表现。患者症状一般在1周之内能够消失，较少患者症状会持续2周以上。 患者恢复过程中，一般无需特别的药物治疗，主要进行药物对症治疗，例如头痛患者可以服用止痛药物，睡眠困难患者可以辅助安眠药物。大部分脑震荡患者通过卧床休息能够逐步恢复到正常状态，一般不会遗留后遗症。如果患者症状持续不能缓解，提示患者可能发生迟发性脑部损伤，此时建议患者及时到医院复查CT或磁共振检查，明确是否颅内存在迟发性出血或其它病变，造成患者症状没有能够有效缓解。

颈椎病患者出现手臂疼痛，常提示为神经根型颈椎病，具有比较典型神经根痛特点，特别是患者在转动头部、咳嗽、打喷嚏以及用力大便时，疼痛明显加重，并且沿神经根分布区向上臂呈放射性疼痛。部分患者会伴有神经根分布区不同程度麻木、感觉过敏或者感觉减退等。如果病情继续进展，患者可能出现其他伴随症状，如病变累及脊神经前根，可能在初期表现为肌张力增高。随着病情进展，患者逐渐出现肌张力下降，在初期出现腱反射亢进表现，随着病情进展，则出现腱反射减弱。如果患者颈椎病是由于急性颈椎间盘突出所引起，患者在颈部和棘突附近还可出现压痛。在临床上医生对患者进行检查时，会有颈椎叩痛和脊神经根牵拉阳性表现。

颈椎病患者常会出现眩晕症状，尤其椎动脉型颈椎病的患者在转动头部时，会造成椎-基底动脉供血不足，从而出现与体位改变相关的头晕症状。在眩晕症发作时，患者可以出现地面倾斜感及周围物体旋转的感觉，同时还可能会伴有头痛症状，并且以后枕部、顶枕部疼痛为主，也可以伴有颞部及额部深部的疼痛，通常呈搏动性疼痛。此外，患者还可以出现恶心、呕吐、一过性视力下降，以及幻视、幻听、面部麻木等症状。当头晕发作严重时，可能够导致患者出现黑蒙及猝倒。在患者发生猝倒前，会突然感觉双下肢无力，而在猝倒发生时患者意识清晰，并且在摔倒后能够立刻起身，属于此类颈椎病的较常见症状与临床特点。

随着现代生活节奏的加速，以及长期伏案工作等生活方式和工作方式的改变，颈椎病的发生率逐年增加。颈椎病患者在日常生活中，保养和调养主要需注意以下几点：1、避免长时间伏案工作：特别是低头伏案工作，若工作方式不能得到根本性改变，尽量在伏案工作0.5-1小时内，适当起身活动。进行颈部的屈曲、伸展或旋转等活动，避免颈部肌肉的劳损；2、日常锻炼：可以进行游泳或打羽毛球等，适当加强颈部肌肉强度的活动，有助于保护颈椎；3、医院就诊：若患者症状发作较为频繁，而且较为严重，应及时到医院就诊，进行完善的颈椎磁共振检查，评估颈椎病的严重程度，避免在不适当的锻炼过程中造成颈椎损伤；4、温热敷：进行适当颈椎部位的温热敷，有助于加速局部的血液循环，改善肌肉的松弛和紧张程度，对于患者症状的缓解也有一定的帮助；5、适宜的枕头：选择适宜的枕头，避免睡枕过高或过硬，有助于颈椎的保护。

神经根型颈椎病患者主要表现为，典型的神经根性疼痛、神经根性的肌张力障碍和肌力障碍、腱反射异常以及颈部症状。早期症状表现具体如下：1、神经根性疼痛：初期主要表现为眼神经根分布的放射过电样的疼痛，在咳嗽、打喷嚏、颈部转动时都会诱发疼痛，或者疼痛加重；2、神经根性肌张力障碍和肌力障碍：初期主要表现为肌张力增高，随着病情进展可能会出现肌张力减退，乃至肌力下降，甚至肌肉萎缩等情况；3、腱反射异常：初期主要表现为腱反射亢进，随着病情进展，可能出现腱反射减弱乃至完全消失；4、颈部症状：颈椎局部有压痛，颈椎挤压试验阳性，以及颈部神经根牵拉实验阳性。

颞骨骨折即侧方颅骨骨折，是临床上比较常见的骨折部位，与颞骨比较薄且较容易遭受暴力损伤有关。如果是单纯的颞部线性骨折，不合并颅内血肿，也不合并脑脊液漏等情况，实际上无需进行手术干预，临床上只需要进行随访观察即可。如果是颞骨的凹陷性骨折或者粉碎凹陷性骨折，骨折部位压迫深部脑组织，或者刺破了脑膜中动脉分支，或者脑膜中动脉本身引起硬膜外血肿，甚至骨折碎片扎破硬脑膜，刺伤颞叶脑组织引起癫痫发作。此类颞骨骨折都需要通过手术进行处理。通过手术将骨折碎片清除。如果骨折碎片碎裂的不是很严重，还需要把骨折碎片进行拼接并且进行复位，同时清除颅内血肿，挫伤系列脑组织进行硬脑膜的缝合，再进行骨折复位，通过手术的方式，能够解除粉碎性骨折以及粉碎凹陷性骨折对脑组织的压迫，对脑膜的刺伤，以及颅内血管的刺伤，同时能够清理血肿，使患者症状得到明显改善和恢复。

对于颅脑骨折的治疗和注意事项，根据骨折的类型以及合并伤的不同而有所差异，常见如下：1、颅盖骨线性骨折：一般无需特别治疗，只需观察即可，尤其是不合并颅内损伤、血肿的情况；2、颅底骨折：常会由于颅底的硬脑膜被撕破而出现脑脊液漏，或者其他一些症状，重点是针对脑脊液漏进行治疗，以预防颅内感染；3、颅骨凹陷性骨折：尤其是凹陷的深度比较深，或者压迫皮层的脑组织引起症状，则需要考虑通过神经外科手术的方式加以治疗。可以将颅骨的骨折碎片取出后进行拼接，之后再进行复位，以解除颅骨骨折片对脑组织的压迫，以及对脑血管和神经的损伤；4、粉碎凹陷性颅骨骨折：更应进行手术治疗，如果是开放性的粉碎凹陷性骨折，一方面需要进行颅骨的骨折复位，另一方面还需要加强抗炎治疗。而如果粉碎凹陷性颅骨骨折合并有严重的颅内压增高和脑疝，有时还需要进行去骨瓣减压术。

颅前窝骨折特征性的体表标志是熊猫眼征，主要是指眶周青紫肿胀，主要与前颅窝底骨折，使筛前动脉等颅底的血管破裂出血，这些出血逐渐蔓延到眶周，与皮肤比较松弛的组织有关。对于有熊猫眼征表现的患者，还需要鉴别是前颅窝底骨折，还是局部直接暴力损伤所造成。如果患者是前颅窝底骨折，不仅会有熊猫眼征，还常会有脑脊液鼻漏的发生。因此对于有典型的眶周青紫肿胀，特别是在外伤之后1-2天逐渐出现的眶周青紫肿胀，伴有脑脊液鼻漏表现的患者，应该考虑前颅窝底骨折。一些前颅窝底骨折可能还会由于眶壁的骨折，而使视神经受到影响，使患者造成一定程度的视力障碍。同时前颅窝底骨折由于筛孔、筛板的损伤，还会有失嗅的表现。由此可见，前颅窝底骨折的特征不仅包括熊猫眼征，还包括脑脊液鼻漏、视力下降、失嗅等表现。