魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心衰的晚期患者会出现持续性的呼吸困难、喘憋、气短，通过良好的用药治疗之后，这些不舒服的症状仍然得不到控制或者是缓解。同时，患者还可能会伴有严重的下肢水肿，甚至是全身水肿，端坐呼吸，平日里需要靠吸氧维持，也有可能会伴随有呼吸衰竭这样的问题。患者严重的时候，可能还会咳粉红色泡沫痰，满肺可闻及干湿性啰音。对于心衰晚期的患者最终的治疗方法可以选择心脏移植手术，但其价格相对比较昂贵，同时适合的供体也比较难找，所以在心衰晚期相对能够改善病情的方法还是很少的。

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如果患者为左心衰竭，并且为慢性左心衰竭，主要采用口服药物治疗，临床上有金三角用药方案，也就是醛固酮受体拮抗剂，加上普利类或者沙坦类的药物，以及联合β受体阻滞剂。普利类或者沙坦类的代表性药物有依那普利、厄贝沙坦等，醛固酮受体拮抗剂的代表性药物主要是螺内酯，β受体阻滞剂的代表性药物是比索洛尔、美托洛尔等。这几类药物有助于预防心衰的进展，改善心衰不舒服的症状。在应用以上这三大类药物的基础上，还可以联合应用利尿剂，比如氢氯噻嗪或者呋塞米，尤其患者出现运动后喘憋、气短、呼吸困难或者伴有下肢水肿时，可以结合使用利尿剂，改善心衰的不适症状。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
治疗心衰的药物有很多，目前来讲，最为提倡的是金三角治疗，也就是醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂，联合ACEI/ARB类的药物，有助于预防心衰的进展。这里边所说的醛固酮受体拮抗剂，主要是指的螺内酯、依普利酮等，而β受体阻滞剂，主要的代表药物有美托洛尔、比索洛尔等。ACEI/ARB类的药物，主要是包括像依那普利、培哚普利、替米沙坦、厄贝沙坦等药物，如果经济条件尚可的，也可以将ACEI/ARB类的药物更换成为沙库巴曲缬沙坦这类的药物。这类的药物有助于更好的预防心衰进展，但是价格有些偏贵。但是当急性心衰发作时，建议应当联合应用减轻心脏前后负荷的药物，比如硝普钠，还有可以临时静推呋塞米和西地兰，必要时可以用新活素这样的药物来改善心衰症状。

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心衰病人在去世之前可能出现的症状，比如难以纠正的呼吸困难，还有面色苍白、低血压、心率减慢、血压下降等情况，还有一些患者可能会出现明显的心前区疼痛或者不舒服的症状，也有一些患者会自觉头晕、全身无力、咳粉红色泡沫痰，双肺可以闻及满肺的干湿啰音，这些情况都代表患者的心力衰竭症状比较严重。有一些患者会突然出现心脏骤停、意识丧失。所以，对于存在心衰的患者，一定要进行积极的纠正治疗，还要注意预防并发症的产生，使用改善预后的药物。有时候一些患者出现心衰是急性心肌梗死后继发引起的心衰，这种情况往往都比较严重。所以，一定要及时开通相关重度狭窄的冠脉血管，对于纠正心衰也是有很大益处的。

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严重心衰的患者可能会出现少尿以及肾功能的损害，由于肾血流量减少，患者可能会出现少尿的情况。长期慢性的肾血流量减少，就会造成肌酐水平的升高、尿素氮的升高。同时会出现肾功能不全，甚至尿毒症等问题，当患者不排尿的时候，如果目前肌酐水平并不是很高，建议可以静推呋塞米或者托拉塞米，必要的时候也可以口服托伐普坦。如果应用利尿剂治疗后，仍然不能排尿，就要选择相应的机械非药物治疗，比如连续性肾脏替代治疗，这种治疗方式非常适用于利尿剂抵抗，或者肾功能严重受损且药物不能控制时。

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对于存在慢性左心衰竭的患者，建议可以口服利尿剂，利尿剂是治疗心衰、改善症状的基石，建议患者可以口服氢氯噻嗪以及螺内酯，如果目前水肿情况严重，也可以口服速尿片和螺内酯。除此之外，建议患者可以口服厄贝沙坦或者培哚普利这类药物，有助于改善左室重构，改善心肌缺血的情况。根据患者不同的情况，可以结合吸氧、扩血管等对症支持治疗。建议患者最好可以把心律控制的相对慢些，可以选择应用β受体阻断剂，代表性药物有比索洛尔、美托洛尔等。建议患者在服用β受体阻断剂的基础上，如果心率仍然控制不佳，可以结合口服伊伐布雷定等药物。

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如果患者存在心力衰竭，测BNP或者NT-proBNP的数值是20000ng/L左右，属于比较严重的心衰。如果患者还伴有肾功能不全或者比较严重的感染、存在肿瘤这种情况，也会影响NT-proBNP的数值情况，建议患者还要进一步行心脏彩超的检查，明确目前左室射血分数以及E峰/A峰的数值大概是多少，有助于进一步明确目前患者心衰的严重程度。对于心衰指标相对比较严重的患者，可以结合选择静脉泵入新活素降低心衰指标。

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对于轻度心肌炎的患者，很有可能完全没有任何不舒服的症状。有一些患者可以出现活动后的胸闷、胸痛、气短或者自觉心慌、心悸，但是往往情况并不严重。建议患者可以及时的行心肌酶学化验以及心电图的初步筛查。再检查心脏彩超，目前对于轻度心肌炎的患者，建议一定要以休息治疗为主，最好可以卧床休息1-3个月，同时结合口服辅酶Q10。有一些患者如果存在心律失常，会自觉心慌、心悸，最好可以再做动态心电图的检查，根据心律失常的严重程度以及类型，选择相应的抗心律失常药物进行改善进行症状。除此之外，还有一些患者可能会出现胃肠道的症状，比如恶心、呕吐、倦怠，这些都有可能出现在轻度心肌炎患者的身上。

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心肌病的症状可能多种多样，而且不同类型的心肌病，它的症状也会存在一定的差异。扩张性心肌病患者，往往起病比较隐匿，在疾病的初期，患者很有可能没有任何的不舒服情况，随着病情的不断进展，患者可以出现活动后的呼吸困难、喘憋、气短。病情进一步加重，患者甚至可以出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等临床表现。如果伴有右心衰竭患者还会出现胃肠系统的表现，比如说食欲下降、腹胀。扩张性心肌病的患者，还可能存在心律失常，患者表现为心悸、心慌。如果伴有高度房室传导阻滞，患者还可能出现黑朦、阿斯综合征。如果患者是肥厚性心肌病，最为常见的临床表现就是劳力性呼吸困难和乏力。

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此药物在理论上来讲是没有治疗心肌病的适应症的，所以说对于存在心肌病的患者不需要应用此类药物进行改善。在实际临床当中，可以用于治疗冠心病、心绞痛，可以改善心肌缺血，同时有着一定的益气通阳、活血化瘀的功效，对于患者存在胸闷、胸痛、心前区刺痛感有着一定的改善疗效。还有一些患者如果存在畏寒喜暖或者存在呼吸困难、气短、喘憋，服用玉丹参桂胶囊也是相对有着一定的改善作用的。但是这个药物并不作为主流性的用药在临床当中使用，只是建议患者辅助的应用，一般建议每次4粒，每天3次，不需要长期服用。