孙铁铮

股骨头坏死并无特效药物治疗。股骨头坏死早期，比如第Ⅰ期、第Ⅱ期的时候，可以用活血药物以及改善骨密度的药物进行相应的治疗。引起疼痛的症状，可以采用非甾体药物帮助缓解炎性病变引起的症状。 一旦到第Ⅲ期，股骨头出现塌陷或者累及对侧髋臼，引起髋关节骨性关节出现Ⅳ期改变的时候，按照髋关节的骨性关节进行治疗，采用非甾体药物帮助缓解炎性疼痛，采用氨基葡萄糖药物营养软骨，也可以用关节内透明质酸钠注射增加髋关节的粘弹性，使用腋拐等措施帮助减轻体重对于髋关节的负担，减缓病变进展。 所以股骨头坏死，没有特效药物帮助完全控制病变，只能用药物治疗控制症状，以及非药物的办法等综合手段延缓病变进展。一旦发展到晚期，药物的作用越来越有限。如果出现跟X线相对应的晚期病变，需要考虑手术治疗。

骨质增生早期出现软骨下骨改变，比如软骨下骨骨密度降低，即处于骨质疏松状态，一般钙片只用于骨质疏松状态纠正的基础性治疗。纠正骨质疏松除了吃钙片以外，还要注意维生素D的补充，根据骨密度的严重程度，决定使用抗骨吸收的药物和骨形成的药物。 对于晚期骨性关节炎，软骨下骨不是疏松状态，而是硬化状态，不需要常规服用钙片，但是骨性关节炎容易跟骨质疏松，这两种病变并存在患者体内，所以患者在关注自己关节健康的时候，也要关注软骨下骨的健康，当存在骨质疏松的时候服用钙片，当存在骨质硬化的时候不用服用钙片。

腰椎骨质增生要根据骨质增生的部位，如果在关节周缘区域，椎体上下缘形成骨质增生、骨桥样改变，不需要用特殊的药物。 当骨质增生发生在椎管区域，造成腰椎管狭窄，造成神经受压引起间歇性跛行，就要用非甾体抗炎药物和营养神经的药物，比如甲钴胺进行联合使用，减少腰椎管狭窄里炎性水肿成分。对于炎性水肿成分为主的腰椎管狭窄，药物可以帮助缓解间歇性跛行症状，比如走路多了腿沉胀、麻、酸、像灌铅的感觉症状。如果骨质增生引起急性腰腿疼发作，伴有腰部周围肌肉痉挛，也可以用缓解肌肉痉挛的药物帮助减轻腰椎周围肌肉引起的痉挛性疼痛。 对于腰部骨质增生，如果涉及到神经根管、椎管的部位，无论采用什么样的药物治疗，都应该在保守治疗基础之上，比如睡硬床，进行相应的腰背肌锻炼，因为所有的药物都不可能长期应用，更多要靠硬板床、减少长距离行走和腰背肌锻炼，长期控制腰椎管病变的进展。

站久脚后跟疼首先要排除足部有无异常，具体如下： 1、首先要看足弓的发育情况。正常人的足弓都成拱形，如果是扁平足，久站或走久出现足弓区域或者脚后跟区域酸疼。所以扁平足患者不适合站的时间太长，也不适合走远路锻炼，因为超出结构负荷足部容易疲劳； 2、患者跟骨位置有小骨刺增生，其实很多患者都有足跟骨刺，但不是所有人都疼，真正引起疼痛的原因是根部的骨刺表面有滑囊，滑囊发炎，踩着地面的时候出现疼痛。最典型的临床特点是晚上起夜的时候，或者早晨起床脚踩地的时候特别疼，有时走走路以后反倒减轻，随着走路增多又出现疼痛，这是典型跟骨滑囊炎的特点； 3、如果有足弓区域酸痛，除这两最主要的足部原因以外还要排查腰椎因素，不要忘记腰椎神经根从腰椎椎间孔出以后，也会支配足跟区域，表现出足跟区域的放射性疼痛。区域疼痛只有专业的骨科医生，通过下肢的感觉、运动反射情况，帮助详细判断到底是哪根神经根受累，哪节段腰椎可能有潜在病变，给予相应的治疗建议。

腕关节区域疼痛但没有明显肿胀，首先要排查出踝关节是不是里边有什么病变，比如过去受没受过运动损伤，必要的时候做踝关节被动活动，看被动活动踝关节的疼痛性质是什么样子。如果被动活动踝关节出现摩擦音，像沙子摩擦音，提示踝关节软骨可能发生损伤，因为不在急性期没有红肿热痛的特点，只有在走路的时候，负重过多的时候出现疼痛，所以相应的去排查踝关节的关节软骨损伤或者继发踝关节骨性关节的情况。 还有一种情况，就是查体踝关节没有任何活动过程中的不适感，或者照片子也没有发现任何异常，但是就是踝关节区域疼痛，要排查踝关节周围软组织，比如颈后肌腱或者跟腱也在区域里，要看看有没有跟腱炎的情况，也就是踝关节周围软组织有没有相应病变、劳损等情况。如果这些也排除掉，相应的就要排查出腰椎有没有神经根受累。如果有相应区域，比如腰5/骶1神经根受累，也会表现出踝关节周围麻、胀、不舒服，这时候踝关节周围没有什么肿胀，查体踝关节被动活动没有任何异常没有任何稳定性改变，要想到自己是不是腰椎病变串到该区域，感觉到不舒服。 所以，出现踝关节疼痛在临床上不能头痛医头，脚痛医脚，一定要有发散思维，要想到其它原因可能会导致疼痛或者不适。

关节镜手术属于微创治疗办法，只需要在膝关节表面打几个孔，作为手术入路。一般情况下，在膝关节前方髌腱的两侧取前内侧入路、前外侧入路，一个入路是进入关节镜的镜头，另一个入路进入手术操作器械。一般做关节镜手术的时候医生通过其中的入路，首先完成关节内的各种结构检查，比如先进入髌上囊，再推到髌骨关节，然后到髁间窝，再到内侧间室、外侧间室，分别探查内侧半月板和外侧半月板，再回到髌上囊，让镜头滑到内侧沟、外侧沟的检查顺序，帮助明确关节内到底存在哪些病变，哪些原因引起关节疼痛和功能受限。 现在越来越多的关节病变可以通过关节镜解决，比如半月板损伤，在关节镜下可以帮助完成缝合修复。对于没有血运区域的半月板损伤，还可以做强硬性处理，在镜下取游离体、滑膜切除、韧带重建、软骨移植，甚至可以做其它的更高级的手术，因为关节手术特点是微创、恢复快，对身体打击小，结构影响也小，所以应用越来越普遍。

腰椎管狭窄实际上比较好治疗，一定要早期重视、早期诊断、早期治疗，才能达到好的治疗程度。腰椎管狭窄出现症状的时候就要警醒，在站的时间长、走路距离长的时候，出现腿沉、腿胀、双下肢麻木，像灌铅的感觉，这时候要请专业的医生进行详细查体，可能伴有相应的神经根支配区域里的感觉、记忆力、反射改变。出现影像学改变之前，有人照腰椎核磁并没有发现明显的狭窄，但是临床症状却可以表现出来，因此腰椎管狭窄的临床症状跟影像学表现实际上不平行。有时候年纪大了，随便照一张腰的核磁，发现自己有腰椎间盘突出，又有腰椎管狭窄，但是走起来没有影响，所以不能诊断腰椎管狭窄。 相反，有些人可能只是黄韧带增生、肥厚，造成某个椎管容积减小，出现间歇性跛行，这时候也要诊断腰椎管狭窄。确诊腰椎管狭窄以后，早期阶段控制走路距离不超过跛行距离、睡硬床，不要睡软床，进行腰背肌训练，比如燕儿飞、蛙泳，保证住腰椎周围的肌肉力量。控制腰椎管病变的进展。只有在跛行距离到500-1000米的时候，开始考虑用药物帮助缓解急性期情况。如果保守治疗都不缓解，跛行距离越来越近，考虑手术治疗。所以大部分腰椎管狭窄的病人可以通过保守治疗，甚至早期的药物治疗和保守治疗联合使用控制住症状，控制住病情进展。

腰椎管狭窄的治疗一定要根据严重程度，不同病因采取不同的治疗方式。对于早期轻度的腰椎管狭窄，主张采用保守的治疗方式，包括睡硬板床、腰背肌肌力训练、不走长路。此外，还可以辅助非甾体药物控制椎管内炎症，用营养神经药物促进神经功能进行恢复，所以腰椎管狭窄在早期治疗的时候，主张采用保守治疗的方法。 如果腰椎管狭窄由于腰椎间盘突出以后继发出来，原来有腰椎间盘突出的病史，又有腰椎管狭窄情况出现，保守治疗效果越来越不明显。跛行的距离越来越近，这时候建议积极考虑手术治疗，把突出的椎间盘去掉，增加椎管中的容积。也可以把增生的椎管造成狭窄的因素去掉，把锥板切开、减压，缓解对神经根的压迫，根管里边的神经根就会减轻水肿，增加走路距离。做锥板切除以后，根据腰椎的稳定性决定是不是采用椎弓根固定增加关节的稳定性，根据不同阶段采用不同的治疗方式，所以要根据专业医生的判断进行相应的选择。

人工髋关节置换作为假体置换，最忌讳或者最担心、最不愿意出现的就是感染，因为手术是把人工关节的假体植到体内，作为外物最怕的就是感染。细菌在假体表面形成一层膜样结构，导致平时应用抗感染，比如抗生素，作用不到膜里面的细菌，造成假体出现松动，关节腔里边炎性物质积聚很多的时候，体表形成窦道进一步影响髋关节功能，所以感染是医生最忌讳，患者也最不愿意出现的并发症。但是没有办法，发生率现在已经证实，全世界都在1-2%水平，无论哪一家医院都不可能把感染率降到1%以下。跟患者的体质密切相关，感染分为近期感染、远期感染，近期感染发生的时候在术后2年左右。医生根据感染情况、诊断及时性帮助做二次手术清理，保证假体安全。 哪怕更换一部分组件大部分还保留，如果这一部分的旷置手术失败，需要把假体取出，取出以后进行抗生素的骨水泥间隔垫控制，所谓旷置就是帮助控制感染灶，当感染灶控制好以后二期再把人工关节置换进入体内，发挥关节的基本功能，所以感染的控制、预防、治疗对于整个人工关节外科是难题，又是不得不处理的问题。