李燕郴

多发性骨髓瘤复发以后的治疗在全世界都是难题，方法如下： 1、多发性骨髓瘤复发以后首先要评估病人状态，复发后往往骨髓瘤细胞所具有的生物学特性和发病时不一样，也就是复发以后肿瘤细胞恶性程度提高，所携带基因背景变化造成了复发以后肿瘤细胞往往会对药物产生耐药性，治疗难度加大； 2、要看第一线初始治疗达到的效果怎样，如果初始治疗达到效果很好，而且能稳定很长时间，特别是稳定两年以上，选择在第一次治疗的原有方案基础上进行加减，通常也能取得很好效果；如果初始治疗效果不是很满意，表现为缓解深度不深，或者在治疗过程中亦或是治疗结束以后很短时间，特别是六个月以内出现进展，再用初始治疗去治疗病人往往难度就比较大，这时候对这部分病人往往要采取换线治疗，也就是如果初始选择硼替佐米为主导的药物，在难治复发以后可能就要选择免疫调节剂为主导的药物； 3、在原有治疗基础上进行升级，也就是原来选择比如第一代免疫调节剂，难治复发以后可以选择第二代、甚至更高级别的免疫调节剂； 4、可以联合CD38单克隆抗体，以CD38单克隆抗体再加上硼替佐米、免疫调节剂等新药治疗，往往会取得很好治疗效果； 5、以CART细胞治疗为代表的细胞免疫治疗，在高度难治复发病人身上也达到了很好效果。

治疗多发性骨髓瘤的药物现在很多，特别2000年以后很多新药不断问世，使骨髓瘤的治疗效果得到极大提高。骨髓瘤的治疗在方案中无论采取什么药物治疗，是传统药物还是现代新药，但是以地塞米松为基础的糖皮质激素是必不可少的，也就无论什么方案中都会联合。除了激素之外，治疗多发性骨髓瘤药物分成现代新药和传统化疗药物。现在上市的主要新药有： 1、以沙利度胺为代表的免疫调节剂：现在已经有了来那度胺、泊马度胺等二代或者三代产品； 2、蛋白酶体抑制剂：以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂，现在也出现了卡非佐米、伊沙佐米等二代蛋白酶体抑制剂； 3、还有部分CD38的单克隆抗体也可以选择。 新药之间的和传统化疗的组合或者新药、双新药甚至三新药和传统化疗的组合，是现在主导的骨髓瘤治疗方案。传统化疗药物，就是以阿霉素、表阿霉素或者脂质体阿霉素为代表的这种蒽环类药物，还有环磷酰胺、铂类药物、依托泊苷这类药物，在骨髓瘤中应用也都非常广泛，和不同新药进行不同组合，使病人的治疗效果比2000年以前获得了极大提高。

多发性骨髓瘤病人晚期发烧，往往是难治复发，对治疗效果不太好，骨髓瘤处于进展状态的病人，出现发热症状。这部分病人除疾病进展以外，往往前期都接受过比较多疗程的化疗，病人机体免疫机能降低，往往还合并肝脏、肾脏、心脏等脏器功能损害。同时在既往治疗过程中，可能还出现过或轻或重的感染，特别是特殊感染，比如真菌感染、结核感染甚至是迁延不愈的慢性感染等。在晚期合并发烧时，实际上作为临床大夫都要高度考虑、注意区分发烧到底是疾病进展引起的发烧，还是因为并发症特别是感染性并发症所引起的发热，亦或是多因素的既有疾病进展又有感染等所造成的，处理方法也不完全一样，具体如下： 1、对于疾病进展所引起的发热，是以化疗去控制疾病来达到控制发热的目的； 2、由于感染所造成的发热，有时需要通过强有力的抗生素，包括抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗结核等。要找病原体，根据病原体不同，选择不同治疗方式。但临床上很难区分开，因为通过影像学资料、抽血资料有时获得的证据不充分，或者不能完全排除其他这种情况存在。在不得已的时候，临床上实际常在有效的抗生素保驾下进行化疗来控制病人的发热。当然具体原因要具体分析，所以最好还是咨询主管大夫，获得离疾病更近更真实的解答。

多发性骨髓瘤治疗可以归纳出以下几个方面： 1、基本对症治疗：骨髓瘤可以造成骨头疼痛、贫血、肾脏功能损害，是中老年病，发病的中位年龄在60岁左右。60岁左右的病人除了骨髓瘤以外，同时可能还有血压高、心脏病、糖尿病等其他疾病。所谓对症治疗就是在开始化疗前要把病人一般情况控制住，为化疗时做准备。比如血压高，就要积极控制血压；血糖的问题，即糖尿病，要把血糖调到比较好的范围里面；有骨痛的病人，可以通过使用双膦酸盐类药物，比如博宁、唑来膦酸控制骨骼疼痛。必要时使用镇痛剂，比如曲马多、缓释吗啡镇痛剂控制骨骼疼痛，使病人一般情况见好；严重肾功能损害病人，可以在透析的保驾下再进行治疗；贫血病人可以用促红细胞生成素，可以进行输血，使病人对化疗耐受性提高； 2、要尽快开始对因的治疗，通过化疗来迅速控制疾病：现在骨髓瘤的化疗分为诱导阶段的治疗和巩固维持阶段治疗几个方面。骨髓瘤病人治疗需要在新药的联合作用下，争取最大的治疗效果，也就是硼替佐米加免疫调节剂加地塞米松组成为基础的三药治疗方案，根据病人情况进行加减去治疗病人。 硼替佐米免疫调节剂，是属于国内上市的新药，除此之外即将上市或者其他国外的新药，比如像CD38单抗、二代蛋白酶体抑制剂或者是三代免疫调节剂，在骨髓瘤初治病人上面也有很好治疗效果。

现在所进行的无关供者的骨髓捐献，绝大部分不是采集病人捐献者的骨髓，而是通过外周血造血干细胞的捐献来取得，对供者损伤非常小。也就是跟是献血类似，用针把供者的血液引流到血细胞分离机里面，血细胞分离机把所需要的细胞分离出来，而不需要的红细胞、血小板、白细胞通通回输给捐献者。所以每次捐献，大概捐献者损失不到200ml的血液，比日常献血对供者的影响还要小。捐献以后供者适当休息1-2周，完全可以恢复到捐献前水平。所以说捐献骨髓造血干细胞是很崇高的事情，对供者的损伤非常轻微，一般不会造成不可逆的永久性损伤。 捐献骨髓或者造血干细胞是很崇高的慈善，患者家属和医务工作者都很感谢捐献者。既然是无偿的志愿捐献，医学上要保障捐献者安全，捐献者同意捐献骨髓以后，要进行很多检查，包括心肝肺肾的常规检查，也包括血液系统专项检查。不但保证志愿供者能够耐受骨髓或造血干细胞的采集，也保证供者所捐献出的骨髓、造血干细胞能够安全地用于患者，不能影响供者的健康，也不能让供者携带某些隐性疾病没有查清楚。造血干细胞通过造血干细胞的回输把隐性疾病输到患者体内，同样会造成很严重的医疗后果。所以现在在供者筛选、健康体检、血液系统专科检查上很严格。

败血症患者需予以强有力的抗感染治疗，必要时需积极抗休克治疗。败血症是指体内血流细菌感染，或者叫脓毒血症，是感染引起的疾病，血液中存在细菌，而引起的严重感染。 败血症引起发热，引起血流播散性感染，其治疗还是应该使用强有力的抗生素控制感染，如果存在休克的病人需要积极抗休克处理，但实质是感染性疾病，是良性疾病。而白血病是典型血液科的疾病，是恶性疾病，可分成急性、慢性两大类，需要通过化疗去解决这部分病人的情况。

急性髓系白血病M2型，差不多有超过半数患者能通过现有常规化疗得到控制，亦可获得较长期的无病存活。对一些达不到分子生物学缓解，即缓解深度欠佳的患者，甚至有过进展、复发的患者，必要时需通过骨髓移植治疗。70％左右的患者经过骨髓移植后可获得长期无病存活。 急性髓系白血病M2型是急性髓系白血病最常见分型，此类型白血病其中有70％左右患者可找到基因阳性，即ETO基因阳性。经治疗后如此基因能转成阴性，亦达到分子生物学水平缓解，较多患者治疗效果较好。亦有部分患者此基因阴性，找不到一个特定性基因检测，但可通过穿刺检查、WT-1等一些其它伴随白血病的基因了解此种缓解程度，如达到较深层次的缓解，预后亦较好。

单核细胞是组成外周血细胞的较重要成分，单核细胞在人体免疫、炎症等防御中起较重要作用。绝大部分情况，若组成白细胞的中性粒细胞、淋巴细胞等主要成分正常，单核细胞比例虽然轻度减低，但包括单核细胞在内的外周血涂片细胞形态基本正常，不用特别警惕，尤其是细菌感染的情况下，单核细胞比例可降低，在一些应激、创伤类、类白病反应亦可见单核细胞比例降低。 一些风湿免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮，亦可见单核细胞比例降低，但这些疾病状态下均有本身疾病的固有表现，如严重发热、严重应激状况。临床上完全无症状，体检其它脏器正常，单纯单核细胞降低无绝对临床意义。

嗜酸性粒细胞百分比偏高的原因有以下几种： 1、过敏因素，如过敏性皮炎、过敏性哮喘，在免疫因素参与下嗜酸性粒细胞增殖，释放较多趋化因子加强过敏反应，比较常见； 2、特殊疾病，如寄生虫疾病，常见蛔虫、钩虫、蛲虫等亦能引起体内免疫反应失衡，激活免疫反应，使嗜酸性粒细胞比值升高； 3、特殊血液系统疾病，如慢性嗜酸性粒细胞白血病等，嗜酸性粒细胞比值较明显升高。 如连续几次监测发现嗜酸性粒细胞比值升高，应到血液科做筛查，如免疫系统筛查、寄生虫筛查，绝大部分能找到原因。慢性嗜酸性粒细胞白血病，虽然能引起白细胞升高，但发病率较低，可通过基因检查早期发现，故应该到血液科进行仔细甄别。

讲解医师：李燕郴  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院血液科
原发性血小板增多症如果不出现血栓栓塞等并发症，对于预期寿命的影响并不大，确有一部分病人通过几年、十几年的转化，最后一部分病人向纤维化转化，也有少部分病人向白血病转化，但是什么样的病人能够发生转化并不清楚，而且发生转化的发生率也都是很低的，所以对绝大部分病人来讲，并没有观察到对预期寿命有什么影响，也就是得了原发性血小板增多症的病人，经过有效的适当的治疗和没有得的病人相比，在他的预期寿命上没有一个很显著的差异。所以得了这些疾病的病人倒不用过于紧张。这个病是一个慢性的疾病，特别是国际卫生组织把它作为一个慢性肿瘤来管理，但是它是一个非常缓慢的，而且对预期寿命影响不大的疾病，而且通过药物治疗可以很有效的控制血栓栓塞症状的这些并发症出现。