范存刚

头部外伤之后，患者颅内血肿或脑出血通常在外伤之后较短时间内形成。大部分在外伤之后的3天之内，特别在外伤之后24小时内形成。也有少数患者会有迟发性出血的情况，如较严重的颅脑损伤，甚至损伤之后病情进展快，需要进行血肿清除和去骨瓣减压。做完手术之后，患者原来的对侧并无明显的出血部位，由于减压窗的存在使患者的颅内压得到明显缓解，也可能会在外伤之后的几天之内出现迟发性出血。部分患者由于外伤之后的凝血机制障碍，可能会在1-2周之后有出血的情况发生。同时还需警惕老年及中老年患者，由于有一定程度的脑萎缩，患者有时会在头部外伤的几周乃至几个月的时间内，形成慢性硬膜下血肿，通常与脑萎缩形成的脑部桥静脉过度牵拉有关。所以患者发生外伤之后，此血管可出现缓慢渗血，从而在外伤后几周到几个月逐渐形成慢性硬膜下血肿，这种情况在临床上需要提高警惕。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑损伤后昏迷的情况比较常见，在昏迷到逐渐清醒的过程中，并没有严格的步骤，而是逐渐好转乃至恢复的过程。大部分患者在昏迷清醒过程中，先出现对疼痛刺激可以睁眼，然后逐渐出现可以自动睁眼。此时患者并不能进行正常的言语和交流，也可能会有一定程度的发音或者言语的错乱，逐渐恢复到言语正常的状态。患者的肢体活动，初期是对疼痛刺激能够躲避，逐渐出现对疼痛刺激能够定位，能够逐渐的遵嘱活动。总体而言，患者颅脑损伤之后昏迷程度逐渐减轻，乃至逐渐恢复清醒的过程中，可以通过Glasgow评分进行大致的量化。评分标准是3-15分，分数越低昏迷程度越深，分数越高昏迷程度越浅，达到15分时患者是完全清醒的状态。如果评分逐渐升高，提示患者在逐渐恢复清醒的正常过程中。

头部血管瘤主要包括头部脑动脉瘤和海绵状血管瘤，而脑动脉瘤又分为破裂的脑动脉瘤和未破裂的脑动脉瘤，主要症状如下：1、未破裂的脑动脉瘤：通常没有明显症状，部分脑动脉瘤在破裂前，可能引起患者眼睑下垂、头痛等症状；2、破裂的脑动脉瘤：脑动脉瘤一旦发生破裂出血，患者可能出现剧烈的头痛，较多患者描述为难以忍受的头部剧痛，伴有颈项强直、全身大汗、恶心、呕吐等症状。部分严重的患者还可出现一过性的意识不清，甚至持续性昏迷。约10%的脑动脉瘤患者，在发病之后难以送到医院进行诊治，足以危及生命；3、海绵状血管瘤：即海绵状血管畸形，通常对患者危害相对较轻，通常位于脑实质内，体积较小，大部分患者不会出现明显症状。但部分患者可能由于海绵状血管畸形出现反复、少量的出血，且出现头痛、头晕、癫痫发作等症状。所以如果有类似症状的患者，应该及时到医院完善检查，明确是否患有颅内的脑动脉瘤或者海绵状血管瘤。

脑部脂肪瘤是在神经系统影像学检查时常发现的一类疾病，脑部脂肪瘤的形成主要是先天因素占较重要的成分，即大部分脑部脂肪瘤是由于先天发育过程中组织分化不全，或者组织异位在脑部存留形成。因为正常成人的神经系统里不含有脂肪组织，脂肪的来源主要是在胚胎发育过程中脂肪组织异位形成。因此大部分脑部的脂肪瘤属于一种先天性肿瘤。在长期的临床观察过程中发现，脑部脂肪瘤以大脑半球中线部位较常见，如胼胝体周围、第三脑室周围都是脑部脂肪瘤常见的部位，而大部分的脑部脂肪瘤处于长期相对静止的状态。部分较大的脂肪瘤，可能会引起患者出现神经系统的症状，如记忆力下降、注意力不集中，即左右大脑半球失联的胼胝体受到影响的症状。此外，部分脑部的脂肪瘤可能会引起梗阻性脑积水，通常如果患者脑部脂肪瘤大小保持稳定，且没有引起患者的症状，在临床上不需要过多处理。如果脂肪瘤引起患者出现相关症状，则需要考虑通过神经外科手术的方式切除脂肪瘤，改善患者的神经功能。

临床上将头部外伤后3周以上，逐渐出现硬膜下积血并引起症状的血肿称为慢性硬膜下血肿，即距离头外伤时限在3周以上形成的血肿。此类血肿患者常会出现进行性加重的头痛、肢体无力、动作不灵活，甚至言语功能障碍、言语缓慢、嗜睡，乃至肢体偏瘫等症状。慢性硬膜下血肿病情进展比较缓慢，在临床上有时容易造成遗漏，特别对于部分患者，头部外伤距离血肿形成时间比较久远，可达到1-2个月以上甚至3个月。总之，通常有一半左右的患者能够追溯到明确的头部外伤史，还有部分患者很难追溯到明确的头部外伤史，也有可能头部外伤情况比较轻微，被患者逐渐淡忘。还有部分患者与头部外伤没有直接关系，而与长期口服阿司匹林、波立维等抗凝药物有一定关系，另外也存在部分患者，由于年龄较大，逐渐淡忘外伤史。

脊髓脊膜膨出是一种比较严重的神经管闭合不全类疾病。这类疾病是先天性疾病，由于胚胎发育过程中局部的神经管没有很好的闭合，从而在局部脊髓连同硬脊膜囊、脑脊液和脊神经，在骨质缺损的部位向外膨出所形成。这类疾病可能与围孕期的叶酸缺乏有一定关系，也可能与围孕期，特别是孕早期特殊类型的病毒感染有关系，还有部分患者具体的病因不明。总体来说，大部分脊髓脊膜膨出，在围孕期保健和进行动态的超声检查时都能够发现。对于严重的脊髓脊膜膨出，需要根据产科医生和神经外科医生的意见，决定是否继续保胎，或者是否需要进一步的处理。因为脊髓脊膜膨出本身，常会造成婴幼儿严重的神经功能障碍，包括大小便功能障碍、双下肢感觉、运动异常、双下肢畸形等一系列严重神经功能障碍。所以应该进行合理评估，然后再决定进一步的处理方案。

脊膜膨出手术后，患者可出现下肢感觉障碍、运动障碍、大小便功能障碍等后遗症，甚至神经功能障碍较术前更加严重。另外，病情较严重的患者还可以出现皮肤营养不良性溃疡、下肢畸形等表现。因此，对于脊膜膨出，重在及早进行手术治疗。如果救治时间延迟，手术之后发生各种并发症和后遗症的概率也会有所增加。脊膜膨出手术是神经外科经常开展的一类手术，主要是通过手术方式切除从椎管内膨出的硬脊膜囊进行修复。后遗症的出现与手术操作有一定关系，但是更大程度上是和脊膜膨出造成的脊髓和脊神经根的损害密切相关。特别是救治时机比较晚的患者，由于长期的脊膜膨出，对脊髓和神经根造成损害，在手术过程中即使将粘连在硬脊膜囊炎上的神经有效分离，但是由于神经发生变性，术后仍可出现感觉、运动、大小便功能障碍。

脊膜膨出术后的后遗症主要是和神经功能损伤以及脑脊液漏相关，脊膜膨出术后的主要后遗症为以下几种：1、神经功能损伤：对于比较严重的脊膜膨出，脊神经通常会和周围的硬脊膜粘连得较紧密，且正常的神经常常会变得比较纤细，导致神经功能本身会受到一定影响，此时在分离的过程中，可能会造成一定的神经功能损伤。术后患者可能会出现神经损伤相关的症状，比如大小便功能障碍，严重时可能出现二便失禁，甚至导致下肢的运动和感觉功能出现障碍，严重时候可能出现截瘫以及肌肉萎缩等一系列的后遗症；2、脑脊液漏：部分患者由于脊膜膨出部位缺损范围较大，手术时将缺损的部位进行缝合，但是有一定的张力，导致局部愈合不良，可能会造成脑脊液外漏。在临床上称为脑脊液漏，如果脑脊液逆行造成感染，就会导致神经系统出现感染。

少数枕大池蛛网膜囊肿体积大，压迫小脑，甚至引起脑脊液循环不畅，才需要进行手术。手术方法有几类，比较常用的是在显微镜下将蛛网膜囊肿切除，并将囊肿的脏层壁和脑池循环打通，这样蛛网膜囊肿内外就能形成较顺畅的脑脊液循环，能够有效避免囊肿复发。部分患者也可以采取相对微创的治疗方法，例如神经内镜下的囊肿开窗、囊肿与脑脊液血管的打通，或者进行囊肿分流手术。囊肿分流手术是将分流管插入囊肿内，另一端引流到蛛网膜下腔，甚至引流到腹腔内。这些手术能够有效降低囊肿内脑脊液的压力，使囊肿逐渐缩小甚至消退。枕大池蛛网膜囊肿是临床上进行头颅CT、核磁共振检查时，常发现的一类病变，绝大多数枕大池蛛网膜囊肿并不会导致患者出现明显症状，临床上通常也无需特殊手术治疗，只需要定期随诊观察。如果囊肿体积没有增大，也没有对患者脑组织形成压迫，产生神经系统症状，并不需要进行手术治疗。只有个别体积巨大，并且引起症状的蛛网膜囊肿，才需要到神经外科就诊，由神经外科医生确定合理的手术治疗方案。