范存刚

替莫唑胺是治疗高级别胶质瘤，比如胶质母细胞瘤、胶质肉瘤、渐变性胶质瘤等肿瘤的一种有效化疗药物。临床上针对替莫唑胺治疗胶质瘤的疗效，制定了叫做RANO评分，RANO的评定标准。根据评定标准对替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效进行大致评估。标准主要包括磁共振T1增强项上影像学表现、T2FLAIR项的表现，以及肿瘤新发病灶的情况、患者皮质类固醇激素使用的情况，还有患者临床症状的稳定程度等几个方面。根据以上几个方面的综合评估，将替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效，，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展等几个级别。当然需要提醒，在进行T1增强磁共振扫描时，必要时需要鉴别到底是肿瘤复发进展，还是替莫唑胺治疗之后的假性进展。因此有时需要结合PET-CT、功能磁共振等检查，大致明确T1增强影像学的表现。

桥脑出血是临床上比较严重的状况，因为桥脑有较多脑神经核分布，临床表现主要如下：1、患者可能会出现头痛、头晕等症状，也有可能会出现不同程度的意识障碍。甚至意识障碍的出现和发展速度较快，并且有可能会在较短的时间内出现昏迷；2、同时小脑出血患者可能会出现针尖样瞳孔、眼睛凝视、以及交叉瘫等表现。3、此外桥脑出血的患者有时还会出现呼吸不规律、脑神经瘫痪的表现。部分患者还会出现心率不规整，反应性肺水肿、应激性溃疡等表现。由于脑干的部位比较狭小，如果比较少量的桥脑出血没有得到有效治疗，也可能在短时间内危及患者生命。因此一旦桥脑发生出血，则应该及时诊断、及时治疗。对于小灶性的桥脑出血可以进行保守治疗，而对于中大量的桥脑出血，有时患者无法及时进行有效治疗，可能会危及生命。

脑出血患者在手术之后的饮食方面，有以下几点注意：1、饮酒：尽可能避免饮酒，特别是高度数的白酒。因为饮酒之后容易使脑血管扩张，如果脑血管本身有病变的基础，在脑血管明显扩张时容易发生脑出血；2、兴奋神经的食品：尽可能避免兴奋神经类的食物、饮品，比如浓茶、咖啡，这些都容易使神经细胞兴奋，甚至影响患者睡眠，对于脑出血患者的恢复不太有利；3、”三高“食物：避免高脂、高糖、高盐食物，特别是对于有高血压、糖尿病、高脂血症的患者而言更需要注意。因为高糖、高脂、高盐食物，一方面有可能会使血压升高；另一方面会使血脂增高、血黏度增加，还会引起脑血管病变，使发生脑出血和脑梗死的风险明显增加；4、其他：建议患者少食用含有亚硝基盐较多的食物，如长期腌制食品、烧烤类食品，这些食品对于健康不利。

头部外伤之后，患者颅内血肿或脑出血通常在外伤之后较短时间内形成。大部分在外伤之后的3天之内，特别在外伤之后24小时内形成。也有少数患者会有迟发性出血的情况，如较严重的颅脑损伤，甚至损伤之后病情进展快，需要进行血肿清除和去骨瓣减压。做完手术之后，患者原来的对侧并无明显的出血部位，由于减压窗的存在使患者的颅内压得到明显缓解，也可能会在外伤之后的几天之内出现迟发性出血。部分患者由于外伤之后的凝血机制障碍，可能会在1-2周之后有出血的情况发生。同时还需警惕老年及中老年患者，由于有一定程度的脑萎缩，患者有时会在头部外伤的几周乃至几个月的时间内，形成慢性硬膜下血肿，通常与脑萎缩形成的脑部桥静脉过度牵拉有关。所以患者发生外伤之后，此血管可出现缓慢渗血，从而在外伤后几周到几个月逐渐形成慢性硬膜下血肿，这种情况在临床上需要提高警惕。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

一般脑外伤12年时患者的情况已经处于非常平稳的时期，对于大部分的疫苗接种可以很好的耐受，所以脑外伤12年了可以打疫苗。对于脑外伤之后有比较明显的后遗症和并发症情况，比如长期频繁的癫痫发作、长期意识不清、肢体偏瘫等情况。如果患者在打疫苗之前有顾虑，可以到医院神经外科由医生帮助进行适当的评估。必要时复查头颅CT和磁共振，结合临床状况、神经系统查体评估颅脑损伤的情况，以及要打疫苗的具体类型，判断是否能够很好的耐受这种疫苗并接种。总体来说，脑外伤12年患者的病情是比较稳定的，对于大部分疫苗来讲没有明确禁忌，是可以接种的。

患者头外伤后，昏迷时间通常根据临床情况不同各有差异。如果患者头外伤后较轻微，如脑震荡的损伤，会出现一过性的意识不清，但是通常在半小时之内，患者的意识就可以恢复正常。恢复后患者对受伤当时和受伤前后短时间的经过，不能很好回忆叫做逆行性遗忘，但是患者的意识状况可以恢复。如果患者头外伤严重损伤，昏迷时间取决于治疗情况，如急性硬膜外血肿引起昏迷。如果患者能够及时进行手术将血肿清除掉，在手术后第二天患者就可以完全恢复到基本正常的意识状况。而对于硬膜下血肿的情况，患者的意识恢复情况可能会比硬膜外血肿稍有延迟，通常2-3天有希望恢复。对于严重的脑挫裂伤或者原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤引起的昏迷，患者可能是一个迁延昏迷，需要几周、几个月乃至更长的时间都难以完全清醒。所以患者脑外伤后，昏迷程度的恢复时间差异非常巨大。

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。