肖明

讲解医师：肖明  （主任医师）
就职单位：山东省立第三医院心内科
扩张型心肌病主要表现为心脏增大、反复发作心律失常和充血性心衰，需要与以下几个疾病相鉴别。首先是是缺血性心肌病，早期是左室增大，到晚期是全心增大，临床症状与扩张型心肌病相似，也是反复发作充血性心衰和心律失常。心脏彩超检查可见心脏室壁运动阶段性异常，做心电图检查可有心肌缺血的表现，做冠状动脉造影检查，可见冠状动脉血管狭窄大于50%以上。其次是风湿性心脏病，早期主要是心脏瓣膜的二尖瓣狭窄，到晚期合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣受累关闭不全，通过心脏彩超检查可以确诊。然后是老年性心脏瓣膜病，主要是发生于老年人心脏瓣膜的退化挛缩，表现为二尖瓣或者是主动脉瓣关闭不全，到晚期也是反复发作心衰，通过心脏彩超检查可以明确诊断。

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就职单位：山东省立第三医院心内科
扩张性心肌病的护理措施有：一、注意保暖，注意休息，避免剧烈活动，避免受凉，避免感染，以防扩张性心肌病病情加重。二、饮食清淡，不宜食用过多的盐和脂肪，以防加重心脏前负荷，加重心脏负担，加重病情。三、如果扩张性心肌病病情严重，心血管循环障碍，需要注意饮水不宜过多，以免入量过多，心脏前负荷过高。四、当有气紧、呼吸困难病情严重时，需要心电监护、血压监测、血氧监测，长期低流量吸氧，同时给予扩血管、抗感染、利尿、强心等抗心力衰竭治疗。还需要监测心电图、心脏彩超的变化。

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就职单位：山东省立第三医院心内科
扩张型心肌病至今原因未明，现代研究认为与家族遗传、病毒感染、免疫应答、酒精中毒以及特发性或者是已知的心血管疾病引起的心肌功能的损害而引起的一种疾病。家族遗传性扩张型心肌病发病年龄偏小，而且病情进展快，大约有7%到20%的病例与家族遗传有关，大多数为常染色体显性遗传。病毒感染后，可在心肌组织中产生抗心肌抗体，经过自身免疫应答形成扩张型心肌病。本病患者机体内抵抗力低下，免疫细胞活性下降，所以体液免疫与细胞免疫也是扩张型心肌病发病的主要机制。很多心脏病的终末期都表现与扩心病类似，所以也有学者认为扩心病可能是心功能失代偿后的最终表现。

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临床路径指的是某种疾病入院后标准、规范化的诊疗过程，是目前三甲医院制定的诊疗标准流程。扩张性心肌病的临床路径适用于第一诊断为扩张性心肌病的患者。入院后需要检查的项目包括：血常规、尿常规、便常规、凝血、血沉、肝功、肾功、离子、心肌酶、评估生命体征，以及心电图、心脏彩超、胸片、腹部彩超，必要时行动态心电图、心脏核素扫描或心脏运动试验等检查。根据患者临床表现以及各项检查的结果选择一般药物治疗、纠正心衰治疗、针对并发症的治疗，以及住院期间通过检查发现的其他疾病治疗，必要时抗感染治疗等。住院日期通常为10-14天。

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限制型心肌病由于心室内膜硬化，弹性变差，心肌不能充分舒张，导致全身组织灌注不足，临床可见呼吸困难、水肿，预后较差。多数存活率在一年左右，原因是多种并发症的出现，比如心力衰竭导致的肺循环或体循环淤血，心力衰竭常规治疗效果不好，常发展成为难治性心力衰竭，早期手术剥离增厚硬化的心内膜，可以有效缓解症状。医学中心统计限制性心肌病的五年存活率约64％，多变量危险因素分析显示，在男性左房内径大于60mm，年龄大于70岁，NYHA级别高的患者中，死亡几率会加倍。

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预激综合征是冲动在心房和心室传导异常的一种心律失常。正常的心房和心室传导是孤立存在的，是经房室结传至希氏束而发生。而预激综合征的患者存在着额外的传导旁路，该旁路直接连接着心房与心室，绕过了房室结的传导。旁路组织是在胎儿时期形成的，有遗传倾向，通常为常染色体显性遗传，传导电冲动的速度比房室结快，会预先激动部分心室肌。所以在体表心电图表现主要为PR间期缩短以及由δ波引起的QRS波群增宽，当旁路于原本的房室结传导形成折返时会出现心动过速，引起心悸、头晕、晕厥、胸痛等临床表现。

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高血压性心肌病是指高血压病引起的左心室壁和左心室腔结构的异常变化，严重者可以引起左心室肥厚、左心室扩大，伴有舒张性、收缩性的心功能不全的一种继发性心肌病。高血压心肌病是高血压的主要并发症之一，高血压性心肌病的主要药物治疗包括以下几个。首先，血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体拮抗剂，对受损心脏具有修复作用，不仅可以限制心肌损伤的发展，而且可使受损的心脏恢复到接近生理状态。二、钙离子拮抗剂，有效的降低高血压药物以及抗心肌缺血。三、β受体阻滞剂，用于降低高血压的治疗，同时可以有效逆转左心室肥厚，改善心脏功能。

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心肌炎的患者临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻重变异很大，可完全没有症状，也可猝死，约半数患者于发病前1-3周有发热、全身酸痛、腹泻等类似于感冒的症状，而后出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状。心肌炎主要是因为自身的心肌细胞，受到病毒感染而出现损伤，早期症状有些并不典型，仅仅是查体时发现心肌酶较高或者心电图异常，所以在感冒时出现汗多、乏力、胸闷这些症状时，要及时去医院就诊，确诊是否患有心肌炎，再根据需要接受对症治疗。

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就职单位：山东省立第三医院心内科
艾森曼格综合征是一组先天性心脏病发展到中晚期的后果，由于原始心脏病的左向右分流量较大，肺动脉发生器质性狭窄或闭塞，导致肺动脉压增高，从而使右心房和右心室的压力增高，导致血流开始从右向左出现分流，右室的血是静脉血，左室的血是动脉血，皮肤黏膜从无青紫发展到青紫并进行性加重。 艾森曼格综合征常见于法洛四联症、单心室、大面积室缺等严重先心病，临床表现主要是在劳累后皮肤出现轻至中度青紫，到后面逐渐出现气急、乏力、头晕，有右心衰的症状。 一般根据病史及临床上青紫症状，结合超声心动图都可以诊断明确，发展到艾森曼格综合征提示右向左分流不可逆转，已经失去了手术治疗的机会，预后不良。

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心绞痛可通过临床症状及典型心电图表现和冠状动脉造影等来诊断。心绞痛首先要根据具体临床实际状况选择不同的方式来进行确诊。心绞痛是由于心肌缺血缺氧导致的局部乳酸堆积而出现的心前区疼痛或不适感，发生部位是胸骨后段，可放射至背部、左肩部，下颌部等。通常出现在情绪激动或过度劳累之后，疼痛可持续3-5分钟左右，一般不会超过15分钟，在舌下含服硝酸甘油后可明显缓解。心绞痛典型心电图表现有ST段压低，或T波低平和倒置。老年患者或者糖尿病患者的症状往往不典型，可能是出现在胸骨下端或者腹部的发闷感，心电图有时也无明显ST-T改变，此时需要通过冠脉CT或者选择性冠状动脉造影来明确诊断。