王涛

讲解医师：王涛  （主任医师）
就职单位：蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科
痛风发作，疼痛剧烈，止痛的方法很多，常用的药物有糖皮质激素，比如泼尼松、地塞米松。其次，还有非甾体抗炎药，比如双氯芬酸、美洛昔康等等。有的患者对秋水仙碱比较敏感，也有很好的止痛效果。至于哪一种药物止痛最快，每个人的反应是不一样的，同时，每个患者的合并症也会影响药物的应用，比如高血糖或者高血压的患者，在使用糖皮质激素的时候，可能会使血糖和血压增高。肾脏或者肝脏功能不好的患者，在使用非甾体抗炎药的时候，有可能会加重转氨酶的升高。所以每个患者止痛最快的方法并不一样，一定要去专业的风湿科就诊。

帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，也称震颤麻痹，表现为手抖、震颤，麻痹。其主要症状包括静止性震颤、运动迟缓、运动减少、姿势和步态异常、不宁腿综合症，以及精神异常等。帕金森综合征指具有帕金森病的症状，但本质上并非帕金森病，如脑外伤、脑卒中、一氧化碳中毒、脑膜炎患者，出现类似于帕金森病的症状，称为帕金森综合征。

多发性骨髓瘤在早期治疗效果非常好，但是由于部分患者不重视疾病复查和不重视疾病规律治疗，甚至放弃治疗，造成多发性骨髓瘤在治疗以后早期复发。早期复发时可以用早期有效的诱导方案再次用药，针对部分患者放弃规律治疗造成多发性骨髓瘤复发的类型。 多发性骨髓瘤患者中还有高危患者、异常染色体非常多的类型，当异常染色体出现时多发性骨髓瘤疾病进展非常迅速，这类患者也会出现复发，就要寻找新的靶向药物或者新的治疗方案控制疾病进展。多发性骨髓瘤由于疾病恶性程度非常高，造成疾病复发，就可以运用新的靶向药物或者新的治疗方式，甚至是自体高血、干细胞移植或者异基因干细胞移植再次治疗多发性骨髓瘤。

经颈静脉肝内门体静脉分流术叫TIPS手术，其作为微创手术，对于肝硬化导致的门静脉高压及相关并发症，越来越成为主要的治疗方式，也代表和体现了介入治疗学的综合技术。此手术成功率非常高，可以迅速的降低门静脉高压，控制门静脉高压所导致的胃食管静脉曲张出血，效果非常好，同时也可以治疗顽固性腹水。其优势在于微创，而且效果更直接。目前在临床上来，TIPS手术的位置越来越被广大的临床医生甚至患者所接受，而且位置越来越提升。但是所有手术都有些弊端，此手术的弊端主要是体现在以下几方面： 1、建立分流道以后，分流道可能在术后出现狭窄，甚至闭塞，需要二次手术进行处理； 2、费用相对来比较昂贵； 3、手术对于患者远期的生存期其实并没有改善，即这类门静脉高压的患者，其生存期主要取决于长期的肝硬化、肝功能等问题，而且介入手术做完以后并不会使生存期有所延长。

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉栓塞，这个手术属于微创介入手术，其优势是个微创手术，只是经肝穿刺的一个穿刺点，而且麻醉是个局麻，不需要全麻，做完手术以后，患者局部只是穿刺点进行敷料覆盖即可。 像这个手术，因为不同的患者所需要手术方式不同，同时手术时间也不一样。如果是比较轻的患者，曲张静脉不严重或者只有1条，甚至2条静脉曲张，而且这个曲张静脉也不是特别粗，则栓塞可用弹簧圈，甚于配合明胶海绵，就可达到栓塞的目的，这样手术的时间就比较短，大约在0.5-1个小时就可以完成。 但是因为门静脉高压且出血的患者都有一个长期疾病的病程，所以有些比较严重的患者，有3条、4条，甚至更多的曲张静脉。像这类患者，要逐条进行栓塞，则手术的时间就比较长，甚至有些病人曲张的静脉比较粗大，栓塞1条静脉，就要用到很多种的栓塞材料，比如弹簧圈、明胶海绵，甚至要用到液体的栓塞剂比如无水酒精等。有的静脉曲张迂曲程度非常严重，需要用到插管比如微导管进行插管，这都会延长手术时间。还有一类病人存在胃、肾分流或者脾、肾分流，即曲张的静脉跟其他的静脉相通了。像这类患者，则需要用到球囊进行阻断、栓塞分流道，时间自然就会要延长些。

DIPS手术又叫做经皮经肝穿刺，肝内门静脉体静脉分流术，具体的手术操作如下： 1、患者要预先进行实验室检查和影像学检查，提前预设穿刺通道； 2、手术过程当中，在影像设备下确定穿刺点，然后进行局麻，用比较细的穿刺针经皮经肝穿刺肝内门静脉，穿刺成功以后注入造影剂，明确是肝静脉，然后送入扩张鞘管，沿着扩张鞘管送入导管导丝，一般选择门静脉的左支进行下一步穿刺，如果可以的话，同时进行肝静脉显示，确定肝静脉跟门静脉之间的解剖位置关系，再进行术中的穿刺道设计； 3、以上都完成以后，比较重要一步就是分流道穿刺，把穿刺器材送入到门静脉端，根据预先设计的穿刺通道在肝内穿刺腔静脉，一般选择尾状叶进行穿刺，因为尾状叶是距离门静脉和腔静脉的关系比较近、穿刺道比较短，所以比较适合； 4、穿刺成功以后，进行分流道扩张，然后再植入一个支架，这样就打通了门静脉和腔静脉之间通道，高压的门静脉血就可以通过通道流入到腔静脉，就达到了降低门静脉压力，解决食管静脉胃底曲张的出血。

门静脉高压介入手术的患者，介入手术本身并不影响这类患者的生存期，影响这类患者生存期的主要是他的原发疾病，比如长期肝硬化、乙肝病毒复制，包括肝硬化导致门静脉高压引起的曲张静脉破裂出血，甚至肝功能衰竭、黄疸、腹水、肝性脑病等，这是影响这类患者生存期的主要因素。所以这类患者需要及时到医院进行肝功能测定，评估肝功能情况，如果有需要则马上进行保肝治疗，然后进行乙肝病毒DNA复制测定，如果复制活跃，需要及早进行抗病毒治疗，出现腹水或者黄疸的患者都要进行对症处理。 如果并发消化道出血要进行急诊止血治疗，所以这类患者，建议及早进行TIPS治疗，降低常出血的风险，恢复该患者肝功能情况。另外还需要提到一点，就是乙肝、肝硬化患者，相对于正常患者，即没有肝硬化的患者，肝癌的发生率要明显升高。所以这类患者，也建议进行肝癌的早期筛查，如果发现有这种并发肿瘤的及早处理，延长患者生存期。

门静脉高压这类疾病的介入手术，大致分为以下几点： 1、首选的是TIPS，经颈静脉肝内门体分流术，这是常用的手术： 2、PTVE即胃冠状静脉栓塞，TIPS手术是介入治疗科，也就是介入方面一个较复杂的手术。复杂只是说它在技术方面技术要求较高，但是依然是在介入微创的范畴。 但凡是手术都有风险，但是也提到了微创手术，微创手术创伤较小，风险自然也会相对外科手术小些，但是具体说到TIPS手术。它的风险主要是出血，包括穿刺入路的出血、肝内建立分离道的出血；术后压迫，穿刺点这块区别外科不用缝合，只是局部压迫，但是因为需要患者相应的制动，如果患者配合不好，或者因为其它原因导致的制动不理想，也会引起穿刺点出血。肝内穿刺分流道的出血，这类出血，首选在肝里穿刺，而且后续进行覆膜支架的覆盖，所以这些出血随着现在技术的越来越改进，出血率也越来越低。

一氧化碳中毒可分为轻度、中度以及重度三种类型，其临床表现各异，具体如下： 1、轻度中毒：血液碳氧血红蛋白浓度介于10%-20%。患者可出现头晕、头痛、恶心、呕吐，还可出现心悸、四肢无力、嗜睡、意识模糊、视物不清，并同时伴有感觉迟钝、幻觉、抽搐以及口唇黏膜呈樱桃红色； 2、中度中毒：血液碳氧血红蛋白浓度介于30%-40%，患者可出现呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝。如使用手电筒对患者瞳孔照射，瞳孔不出现缩小，患者呼吸、血压和脉搏可有改变； 3、重度中毒：血液碳氧血红蛋白浓度高于50%以上，患者可出现深昏迷，各种反射消失，去大脑皮层状态，即睁眼无意识，不主动进食或大小便，呼之不应、推之不动。一氧化碳中毒迟发脑病为其潜在并发症，可在重度一氧化碳中毒抢救后2-60天出现。

一氧化碳中毒时，可进行血中碳氧血红蛋白测定，亦可进行脑电图、颅脑CT以及心电图等检查，具体如下； 1、血中碳氧血红蛋白的测定；轻度一氧化碳中毒者血中碳氧血红蛋白高于10%，中度中毒者高于30%，严重中毒者高于50%； 2、脑电图：急性一氧化碳中毒患者可以发现异常脑电图，表现为低波幅慢波增多； 3、大脑诱发电位检查； 4、脑影像学检查：一氧化碳中毒患者于急性期，或出现迟发脑病时进行颅脑CT检查，可见异常改变； 5、实验室检查：周围血红细胞总数、白细胞总数及中性粒细胞总数增高，脑脊液压力及常规多数正常。血气检查可见血氧分压正常，血氧饱和度可正常，血pH值降低或正常，血中二氧化碳分压常有代偿性下降； 6、心电图检查。