李艳丽

治疗子宫腺肌症手段较多，其中一种治疗方法即注射针剂，称GnRH-a类药物，包括达菲林、抑那通等药物，药物原理为使性激素，即雌激素、孕激素水平下降，处于类似于绝经状态，即服用药物造成短暂绝经。短暂绝经后激素水平会出现下降且波动较小，使腺肌症病灶萎缩。子宫腺肌症病灶形成根本原因为子宫内膜生长到其他部位，因子宫内膜正常生长位置为子宫腔内，但当内膜生长到子宫肌层后，且可随着月经周期生长、出血，导致出血病灶逐渐增多。当注射GnRHa针剂后，病灶整体性激素水平会下降到在位内膜和异位病灶内膜不随月经周期出血、增大时，病灶有可能出现缩小。部分患者用药效果较好可导致子宫整体缩小，而部分患者用药效果不佳。此外，治疗子宫腺肌症还存在其他手段，包括手术、宫内节育器如曼月乐环，可治疗痛经及月经过多。

子宫腺肌症通常不需要做宫腔镜就能检查出，一般部分患者有其它原因做宫腔镜时也会查出。子宫腺肌症的具体原因尚未明确，可能与遗传有关或与子宫腔的反复手术操作，造成子宫内膜异常进入子宫肌层有关。如果患者有痛经以及月经量增多的症状，做超声通常即可发现子宫腺肌症。超声下子宫腺肌症表现为子宫增大，子宫肌层厚薄不均，子宫内有异常的低回声且界限不清。通常根据症状和超声就能够诊断腺肌症，一般不会用到宫腔镜做子宫腺肌症的诊断，宫腔镜下子宫腺症的表现为出现紫蓝色的病灶，紫蓝色的病灶可能是从肌层透出的子宫内膜，甚至反复出血，出血灶在宫腔镜下被观察到，另外宫腔比平常的宫腔更大且呈充血状态。

子宫腺肌症患者怀孕后可以进行人工流产手术，但与普通患者人工流产手术有少许区别。由于子宫腺肌症患者的子宫比较大，进行人工流产时如果胚胎比较小，会导致残留的概率增加，但临床会通过超声或残留以后再进行手术，或使用宫腔镜的方式解决问题。总体而言，子宫腺肌症患者怀孕后也可以进行人工流产，但并发症概率较高，部分患者可能出现严重的疼痛。另外正常人进行手术后子宫都会发生收缩，一般是在可忍受的范围内，但部分子宫腺肌症患者疼痛比较严重，一旦发生严重疼痛需要鉴别有无子宫穿孔或其他因素。如果排除以上因素，可能考虑子宫腺肌症患者由于子宫收缩、子宫缺血，或有子宫腺肌症病灶的存在，引起强烈疼痛，患者可以口服或经肛门塞药减少疼痛，通常经过对症处理以后疼痛会有所好转。

子宫腺肌症是否需要上曼月乐环，取决于患者的症状和意愿。子宫腺肌症常见症状有痛经、月经量增多、怀孕困难或怀孕后易流产。曼月乐环能有效缓解痛经、减少月经量，如果能适应上环，大部分患者的痛经、出血症状大幅度减轻，对生活质量的影响可以降低，甚至可以使疼痛、贫血症状消失。曼月乐环对于腺肌症的病灶有轻微的控制作用，但不一定能缩小病灶，主要是控制症状。如果上述子宫腺肌症症状轻微，未有其他不适，可以暂时不做特殊处理，不上曼月乐环。如果症状严重不想上环或上环后不能适应，可以通过手术治疗，手术切除子宫可以彻底治愈子宫腺肌瘤，不想切除子宫可以进行病灶的切除，症状也可以得到控制，但有一定的复发概率。

子宫腺肌症患者如果病情发展到整个子宫比较大时，腹部也会变大，尤其体型较瘦的患者表现更加明显，反之如果整个子宫体积增大不明显，患者腹部变化也不会明显。子宫腺肌症具体病因目前尚未明确，可能与遗传，反复宫腔操作使子宫内膜异位到子宫肌层，引起反复出血有关。子宫腺肌症可以优先采取保守治疗，如果效果不好也可以手术治疗，所以子宫腺肌症常见症状与治疗方法如下：一、症状：1、痛经：严重的痛经甚至可以严重影响生活质量，影响工作；2、出血：月经多，血块多，淋漓不尽的出血，甚至导致贫血；3、妊娠困难：怀孕的概率降低或容易流产、早产。二、治疗方法：1、药物治疗：可以口服止痛药、中成药以及短效避孕药；2、上环：上曼月乐环；3、手术治疗：可以切除子宫，也可以相对保守地把腺肌症病灶挖除。

自然流产后，如果宫腔内没有残留的组织，不需要清宫，如果有残留组织，可能需要清宫。自然流产通常是因为优胜劣汰，自然流产率大概10%-20%。大部分自然流产可以排净，表现为一次异常的月经，这类情况通常不需要清宫。当患者怀孕天数较长，胚胎有一定的发育，此时自然流产，有可能会有组织残留。自然流产后，残留组织不多，出血不多，可以用药物保守治疗。服药促进组织排出，如不能通过药物保守治疗排出残留组织，需要进行清宫。但如果出血量多，影响到患者的安全，也需要清宫。清宫有盲清和宫腔镜下清除两种手段，盲清是靠医生的感觉进行清宫手术。腔镜下清宫适用于出血量少、子宫不大的情况，宫腔镜带高清摄像头进入宫腔，可以清晰看见残留组织，损伤相对较小。

子宫内膜癌术后，患者应定期复查，包括近期复查和远期复查，主要如下：一、近期查体：检查术后的恢复情况，伤口是否愈合，有无阴道流血或腹胀、腿部水肿等，是由于切除淋巴结后存在回流障碍，有时会引起腿肿。二、远期检查：1、影像学检查：如超声检查盆腔有无新增的包块，腹主动脉旁有无淋巴结肿大等。其次可行磁共振、CT，检查肺部有无肿块，肿块有无转移；2、CA125检测：一些子宫内膜癌患者CA125通常会升高，但升高得并不明显，术后可监测是否升高或之前升高的是否下降以及下降后是否又回升，但一些患者并无升高，所以肿瘤标志物并无特异性。子宫内膜癌通常会存在一些症状，需及早发现、规范治疗，术中通常需切除子宫、双侧的附件即输卵管、卵巢，进行相应部位淋巴结的清扫。

子宫内膜癌比较容易发现，因为大部分子宫内膜癌有出血症状，可能是月经中出血、月经期延长或绝经后出血。如果有以上症状，应及时做宫腔镜检查，检查内膜有无异常，比如内膜较厚、部分有坏死或血管比较丰富，将部分异常内膜取出送检，化验的结果最终可以确认有无内膜癌的发生。如果没有宫腔镜，可以直接做刮宫，即诊断性刮宫，同样取部分内膜送检。宫腔镜检查内膜癌被漏诊的几率比较小，如果是盲刮，即传统的刮宫术，如果有内膜癌，早期有漏诊的几率。总之内膜癌的检查需要取出内膜化验，以下几种人群需要注意预防宫颈癌：1、异常出血的患者，尤其是年纪相对偏大，因为癌症的发生通常在50岁上下；2、绝经后出血的患者；3、乳腺癌术后的患者，需要内分泌治疗，比如口服他莫昔芬，可能造成内膜增厚，有一定的癌变机会。

47岁绝经如果没有任何不舒服，患者也没有治疗需求，可以不治疗，因为是正常范围内的绝经，女性绝经的平均年龄是49岁。绝经是人生的必然的阶段，通常是生理情况，不需要治疗。但是很多人有症状，比如绝经以后，潮热、多梦、睡眠不好，容易发脾气或因为阴道弹性下降，皮肤弹性下降，如果想提升比如皮肤弹性、阴道弹性，可以选择治疗。绝经的根本的原因是卵巢功能下降，雌激素、孕激素分泌减少，绝经治疗的根本的方法是补充雌激素、孕激素，即人工激素替代治疗。一般可以口服，也有贴皮剂，即贴皮肤应用。只用雌激素还是雌、孕激素都添加，需要依据具体的情况判断，如果有子宫，雌激素、孕激素都需要。如果没有子宫，可以只添加雌激素，添加了以后，人体激素水平会缓慢恢复，让症状好转。如果绝经以后，没有任何不舒服，也没有治疗的需求，可以不治疗。如果有不舒服，同时也有治疗的需求，可以做人工激素替代治疗。人工激素替代治疗在医生的监测下，比较安全。

40岁绝经通常属于正常现象，而40岁以前绝经称为卵巢早衰。但是40岁绝经可能属于比较年轻的年龄，由于雌激素和孕激素下降，卵巢功能下降，皮肤和阴道弹性也会下降，血管的舒缩症状，可以引起患者出现潮热、烦躁、多梦。同时骨质疏松的概率增加出现，患者容易出现骨折，心血管疾病的发病率也会增高。且40岁以后绝经的女性，发生上述症状的概率都会增加。由于雌激素对心血管具有保护作用，患者如果过早没有足够的雌激素，导致心血管疾病发病的年龄可能提前，概率也可能增加。但可以在医生指导下，通过人工添加雌激素和孕激素的方式，以改善患者雌激素和孕激素缺乏的症状。通常可以选择口服、经阴道用药、经皮贴剂等，只要在医生指导下使用都比较安全，可以改善患者的生活质量。