李刚

先天性髋关节脱位作为小儿骨科或者矫形科里边儿童类的一个比较大的手术，治疗过程的难度和手术的繁琐程度比较高，所以建议这个孩子能尽早治疗；但是年龄也不能太小，太小会存在麻醉风险，因为手术比较大，需要输血，可能麻醉的风险、后期护理的难度比较高，所以建议最少应该满1岁。这个病是动态发展的，一般我们认为到一定年限之后，就无法再完成这个手术，所以最理想的治疗时间，我们认为是1-3岁，1-3岁可以用相对较少的手术术式，实现关节的理想复位，创伤比较小；3岁之后，可能要根据孩子，选择一些其它的辅助手术，除了改善关节的匹配度以外，可能需要辅助髋臼的截骨，股骨的短缩旋转截骨，甚至后期的一些其它的辅助手术，来协助理想的髋关节复位；大于8岁的孩子，有可能需要进行骨盆截骨、旋转覆盖，手术的难度或手术的创伤会进行性增大；一般超过10岁以上的孩子，通过单纯的复位手术或者联合复位手术，意义不大，因为长时间的脱位造成头臼的比例失常，即使复位，往往也会产生很严重的并发症，诸如股骨头坏死、髋关节再次脱位、髋关节僵硬、活动不利或关节炎症。所以年龄大的孩子，我们基本上就建议从髋关节的稳定、减少活动过程中的疼痛入手，选择一些稳定髋关节的手术。

人工全髋关节置换术后感染医学上叫PJI，一旦确定人工关节感染，需行再次手术，手术方式分清创、引流、关节腔冲洗，如果感染无法控制，需取出人工关节假体，行旷置术，术后6个月再次行翻修术。如果6个月内无法控制，很可能就要行关节融合术，严重者甚至要进行下肢截肢。 一旦出现感染，不仅给患者带来沉重的精神及身体打击，也带来沉重的负担，特别是经济上负担。一旦发现有感染征象，应立即就医。

先天性马蹄内翻足的治疗方法不一样，可能护理的关注点也不完全一样。针对三个月之内的保守治疗，用手法复位、手法牵引的孩子，可能家长需要关注，在手法按摩的过程中，孩子的一些不适反应，比如哭闹，局部红肿、疼痛，是不是手劲用的太大或作用点不对。如果选用Ponseti序列石膏治疗的孩子，我们需要关注两个很重要的因素。第一，石膏是否打得太紧，影响到足趾循环，不能因为为矫正马蹄足，造成足趾坏死、缺血；同时石膏在加压的过程中，往往会造成外侧局部皮肤的压迫，压迫严重可能会造成溃疡或感染，可能我们需要尽早去掉石膏，辅以热敷、按摩，来缓解局部压迫症状，大多数在解除石膏之后，运用这些物理方法都能得到有效的护理和缓解。如果针对选择手术治疗的病人，术后常规都要应用石膏来固定，这个时候一定要密切关注石膏的松紧程度，石膏不宜过紧，造成压迫、缺血，石膏也不能太松，如果太松，后侧松解软组织，包括所延长的跟腱都有可能断裂，石膏固定的有效时间，常规是4-6个星期，所以在4-6周之内，我们一定要密切关注石膏的松紧程度以及石膏是否断裂，这就是我们后期最重要的一些护理项目。

斜颈大多数指的是肌肉源性，我们医学上称为肌性斜颈。肌性斜颈最典型的症状是头偏向患侧，下颌转向健侧，比如右侧肌性斜颈，往往他的头偏向右侧，他的下颌向左侧旋转。肌性斜颈早期是胸锁乳突肌、颈部外侧肌肉中下1/3处的一个小包块；两周左右的时候，这个包块会出现； 到四周的时候，可以长到将近两公分；六个月的时候，就是孩子半岁的时候，这个包块会消失，取而代之是颈部胸锁乳突肌肉的挛缩，这时候家长往往能发现他的一侧肌肉会异常痉挛，同时出现颈部的活动受限，以及头向一侧偏歪，下颌转向对侧。

肌性斜颈应该尽早发现，当新生儿出现肌性斜颈症状的时候，我们主张以牵引、按摩这类保守治疗为主，最简单的牵引、按摩方法，可以介绍给广大的朋友们。最常见的，我们可以让他向对侧倾斜，比如他是右侧的肌性斜颈，我们可以尝试让他的脖子尽量向左侧先靠近中线，继而使整个耳部贴近肩膀，与此同时，让他的下颌骨进行旋转，这个过程能有效地牵拉挛缩的胸锁乳突肌肉，可能对早期新生儿的斜颈比较有效。如果孩子的年龄偏大，一般认为年龄超过一岁，没有经过这一类保守治疗，或者有些孩子经历过保守治疗，但没有效果，这些孩子佩戴过矫形支具，没有效果，这时候选择合适的治疗方法应该是手术。手术的指征就是一岁的孩子没有经过保守治疗或经过保守治疗无效；也有人认为当面部容颜出现不一样的时候，例如眼睛不在一个平面，高低不平，面部大小不一样，就是手术指征。有学者认为五岁之内做手术是比较理想的时间，一岁之上，五岁之内，因为一岁以下的孩子往往存在麻醉的风险，五岁的孩子可能相对比较安全，超过五岁之后，面部容颜的恢复，可能较五岁之内相对缓慢。传统的医生认为大于十二岁以上，可能这个疾病就没有手术的太多意义；我们现在认为十二岁以上的儿童或者成年人做这个手术，依然存在着很多临床意义，首先可以改善他的颈部活动，面部容颜可以通过现在的整形机构进行相对的整形治疗，所以不管任何年龄段，我们都应该积极治疗这个疾病。

我们知道半月板的解剖，半月板在膝关节的膝盖骨的地方，是一种软骨组织，在撕裂损伤之后为什么会发生弹响？这种弹响常常发生在膝关节活动时候。比如在屈膝关节、伸膝关节的时候都可以发生弹响，为什么会发生弹响？就是因为半月板在撕裂之后，发生局部的卡压，伸膝关节或者屈膝关节的时候，这种卡压发生移动就会发生弹响。弹响的同时患者也会感觉到疼痛，感觉到东西卡在膝关节不能够活动，或者活动受限，尤其是在走路的时候这种疼痛更为严重。所以要及时到医院来就诊，做一些检查，比如最重要的就是要做一个核磁共振检查，核磁共振对于这种半月板的损伤比较敏感，甚至采取关节镜检查，用关节镜可以发现一种细微撕裂。如果撕裂不严重的情况下，是可以采取保守治疗的，如果撕裂严重情况下需要手术修复。

关于半月板撕裂之后的后遗症与恢复时间一样，后遗症主要取决于半月板撕裂的损伤程度。如果半月板撕裂不严重，患者没有膝关节的弹响、交锁的表现，活动膝关节的时候感觉里面有东西锁住一样的表现，没有股四头肌萎缩现象，就可以先采取保守治疗，不用采取手术治疗。这一部分人中有的人恢复比较好，也能恢复的比较完全，也可以像正常人一样活动。但是要完全恢复至少在1年半到2年以上。如果是半月板的损伤是一种比较严重损伤，严重撕裂碎成很多块，可能是要采取手术治疗。这种病人即使在手术之后，也可能会发生慢性疼痛，膝关节活动功能受限，比如屈、伸膝关节的时候都感觉到不方便，好像有东西里面很僵硬的感觉；还有一个就是关节肿胀，甚至关节里面可以积水，发生积水之后，患者就感觉很疼痛，需要进一步处理。

一般老百姓讲的脚崴了，在医学上称为脚扭伤。伤到筋，筋一般医学上指的是肌腱或韧带。患者首先可以出现脚肿胀，可以肿非常厉害，部分患者高度肿胀；第二是疼痛，患者疼痛较剧烈，一活动就疼痛，症状会明显加重。有的甚至不能够走路，只能够拄拐杖，或者是坐轮椅到医院来就诊；第三就是压痛，不敢碰一下，一碰就疼得非常厉害，患者不允许别人去碰他的脚；第四是受伤部位可以出现一些瘀斑、瘀青，皮下的一种瘀血，看起来就是一种青紫表现；第五是功能障碍，不能够行走，只能拄拐杖或坐轮椅到医院来就诊。这损伤之后，主要是疼痛比较厉害，第二个是功能受限，第三个就是皮下肿胀、青紫、瘀血。

脚外翻这个词严格意义上来说，应该叫足外翻，它是足的一类症状。临床中有好多种疾病能够引起足外翻，最常见的叫先天性仰趾外翻足，这种孩子出生大概两个月左右就会出现足的外翻、背伸，一般情况下，预后还是挺好的，我们需要早期的时候用手法按摩，向相反的方向，然后屈曲踝关节，内收踝关节；如果孩子年龄大，可能需要通过石膏来矫正，这是一类比较常见外翻足疾病。除此之外，就是垂直距骨，先天性垂直距骨往往足部比较僵硬，可能通过手法治疗，效果不是很好，大多数需要来医院看，需要进行手术治疗。除了这两个病以外，真正引起外翻足最常见的疾病是扁平外翻足，就是我们俗称的扁平足，扁平足都往往合并外翻，扁平足在临床上分为两种，一种叫能屈性扁平足，或者叫柔软性扁平足，还有一类是僵硬性的扁平足。柔软性扁平足跟很多因素有关，很多常见的，比如肌肉因素，肌肉力量不够，还有骨性因素，比如舟骨巨大或副舟骨畸形，这些都是引起能屈性扁平外翻足的常见原因；僵硬性扁平外翻足又叫腓骨肌痉挛性扁平足，或又叫跗骨联合，这类扁平足通过保守治疗，效果不好，往往需要通过手术治疗。除去这个以外，还有一种更为常见的叫副舟骨畸形。副舟骨畸形往往可以归结在能屈性扁平足，来进行治疗，早期的如果症状不是很明显，可以让他佩戴鞋垫，主要是垫内侧纵弓，使内侧纵弓垫高之后，改善外翻症状，同时适当恢复足弓，临床观察通过佩戴鞋垫能够有效地缓解疼痛，但是可能对足弓的恢复并不能起到关键的作用。所以很疼痛的病人可能后期依然需要用手术的方法来解决。除此之外，针对外翻足，其它的一些神经元性疾病都可能会引起，比如小儿麻痹后遗症、脑性瘫痪、脊髓拴系综合征，这些都可能引起外翻足这样的一类症状，所以严格意义上来说，外翻足只是一种症状，它并不是一个疾病，可能有很多疾病来引发。

全髋关节一般由四部分组成，包括股骨柄、球头、内衬及髋臼杯。材料的不同主要是针对球头及内衬而言，分为硬对硬、硬对软，硬材料包括陶瓷与金属，软材料包括普通聚乙烯、超高交联聚乙烯。随着材料的越来越好，费用也越来越高，所以选择材料时应该根据患者的病情、经济条件选择合适的材料。 对于年轻患者，活动量比较大，建议使用硬对硬的材料陶瓷对陶瓷，使用年限可以延长。对于年纪比较大、经济条件差的患者，可以选择硬对软，尤其是高龄患者，甚至可以做单髋置换术。