徐佳

讲解医师：徐佳  （主任医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院普外科
胆总管结石取石主要注意：第一、胆总管结石的大小，如果胆总管结石太大，做腹腔镜可能就不是太方便。周围胆总管结石造成炎症的程度，有些胆总管结石反复发作，甚至造成胆源性胰腺炎，它的周围水肿会很厉害，在腹腔镜手术的时候就比较容易出现手术并发症。所以，根据大夫的能力以及经验，在胆总管结石取石的时候，一定要注意胆总管结石的分布，术前最好能够确定结石的数目。现在基本上在取的过程中，都是胆道镜直视下去取，取的时候一定要仔细认真，把结石全部去除干净，不要有结石的残留。第二、在取完结石的时候，如果有造影的条件，在术中要做造影，进一步证明取石干净，这样不会给病人造成二次治疗的情况。当然，胆总管结石有时候取石也并不是那么容易，有一定的残余结石的发生率，所以这也是希望患者能够接受的。因为任何一个手术并不都是完美的，任何一个大夫做手术也不是100%能够保证完全解除病情，因为病人的病情是复杂的、个体化的，可能每个病人的病情都不太一样，所以这种情况还是需要病人和大夫双方的理解和努力。

讲解医师：徐佳  （主任医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院普外科
发现胆总管结石以后，应该就有手术指征了，只不过在胆总管结石的合并症上，有手术时机的选择。比如发现胆总管结石，但是病人没什么症状，这种情况下，早晚有一天会出现梗阻，这时候医生更能有时间充分的了解身体能否适应手术的情况。胆管结石引起的急性梗阻的情况下，急性发病，出现腹痛、寒颤、高热、黄疸，甚至休克症状，是必须手术的。但是，这种手术方式也是需要有选择的。如果没有出现休克，或者病人身体情况是允许做胆道探查手术的，还是以胆道探查，胆囊切除，移出胆管结石，解除梗阻的这种彻底的手术方法为治疗方案首选。如果病人出现休克或者心脑血管的合并症，不允许病人做长期的或者全麻，或者长时间的手术不能耐受的情况下，肯定是要选择内镜治疗，看是否能够通过十二指肠镜来取出结石，解除梗阻。连十二指肠镜都不能够耐受，最后一种办法，经皮肝穿刺，也就是经常提到的PTCD，来暂时引流胆道的胆汁，解除胆道梗阻，但是这种方式仅仅是为了救命，解除梗阻、控制炎症以后，结石是解决不掉的，也可能在控制炎症、身体好转以后能够耐受手术的情况下去做内镜治疗或者做外科手术。在没有条件做外科手术情况下，还得依靠PTCD的引流，保持病人的正常状态，消除胆道梗阻的症状，挽救生命。

阻生智牙如果不拔除，可能会出现一系列的症状。因为阻生牙生长的位置比较靠后，而且生长的方向也与正常的牙齿有明显的区别，吃东西后也会很难清理干净，所以可能会出现智齿冠周炎。智齿周围牙龈出现明显的肿痛，甚至引起张口受限，还有可能会引起食物嵌塞，食物嵌塞之后没有及时的清理掉，细菌会在周围发酵而引起智齿或者是智齿的邻牙出现龋齿，严重后可能会引起牙髓炎的症状，还有可能由于咬合关系的不良引起颞下颌关节紊乱病。还有少部分患者由于智齿引起牙源性的肿瘤或者囊肿，所以阻生智齿萌出后一定要尽早去拔除。

牙齿在颌骨内由于位置不正，不能萌出到正常的咬合位置，这样的牙齿我们称为阻生牙。最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中患阻生牙者至少占20%，这种阻生牙和覆盖在上面的牙龈之间很容易藏污纳垢，滋生细菌，引起口臭及磨牙龋坏。当身体的抵抗力下降时，常常会发生颌骨病源性的骨髓炎等炎症性疾病。因此一般大部分阻生牙均需要拔除，但也有不需要拔除的阻生牙，比如完全埋伏在骨内，跟邻牙有一定间隙，对邻牙没有任何影响或者不造成发炎，不会引起患者不适的阻生牙，这样的阻生牙可以选择不拔除。一般需要拔出的阻生牙多部分有萌出，容易引起炎症，造成患者的邻牙不适，影响正常的生活等现象。

阻生牙本身并没有特殊的临床表现，常常因为诱发其他的并发症而出现相应的症状，具体表现在以下几个方面： 1、下颌阻生智牙的存在，特别是近中阻生时，它会使下颌第二磨牙的远中骨质丧失，使有功能的下颌第二磨牙出现过早的松动； 2、阻生智齿本身与邻近的第二磨牙的远中面产生龋病 3、阻生智牙的颌面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌滋生的良好场所，从而引起冠周炎； 4、有时阻生，有时阻生智齿的压力它会引起第二磨牙牙根的吸收； 5、阻生智牙存在，有可能存在滤泡囊肿，虽然在大多数情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿或者牙源性肿瘤的可能性； 6、对于完全性骨阻生时，有时会引起不明原因的疼痛； 7、智齿对前面的牙有拥挤的作用，会引起和加重前牙的拥挤，造成牙列不齐。

阻生牙的诊断主要根据口腔检查，X线片综合判断： 1、口腔检查：口内检查通常可以看到第二磨牙远中有未完全萌出的牙冠，牙冠的远中有牙龈覆盖，牙龈红肿，挤压时有时可以见着脓性分泌物。患者的病情加重时，可以出现同侧下颌角区的肿胀、张口受限、颌下淋巴结压痛等； 2、其次可以根据门诊的X线片进行检查，可以看到第二磨牙远中有未完全萌出的阻生牙。

牙齿在颌骨内由于位置不当，不能萌出到正常的咬合位置，被称为阻生牙或阻生齿，因此临床中并没有有效的预防方法。临床中我们通常预防它的并发症，并且积极治疗并发症，以避免病情的加重。 1、要注意口腔卫生，饮食清淡，戒烟戒酒，调节工作生活压力； 2、女性月经期、妊娠期容易发生阻生牙炎症反应，建议备孕期间检查牙齿，提前治疗阻生牙，必要时需要进行拔除； 3、一旦发生阻生牙，建议患者积极到医院就诊，让口腔医生检查指导治疗处置的方法。

阻生牙需要进行拔除治疗，因此临床中我们应当对患者进行术前及术后的护理提醒。 1、术前：患者通常对拔牙知识的不了解，手术时间长，患者往往会产生不同程度的焦虑、紧张和恐惧，所以做好心理护理是非常重要的。应该对患者实施心理评估，以建立良好和谐的医患关系，向患者家属说明拔牙的复杂性和可能发生的并发症，从而缓解患者的紧张情绪，减轻疼痛。 2、术后：在拔牙术后我们要求患者咬紧棉球30分钟以后轻轻吐出，2个小时以后可以进食温凉的食物，要忌辛辣的食物。对于面部肿胀者，可以建议患者用冰块冷敷；拔牙后24小时要叮嘱患者不能刷牙漱口，不吮吸拔牙窝，以保护血凝块。

患者发生冠周炎需要消炎，如果患者有一定的医学基础，也可以自己操作。如果可以用注射器抽双氧水，可以在牙龈和牙面之间的间隙进行冲洗，再用盐水进行冲洗去掉双氧水，可以在肿胀的牙龈上涂用碘甘油，这样可以消除牙龈的炎症。患者需要配合好好的刷牙，每天要求至少三餐后加上睡觉之前刷牙，如果还不能保证，可以自行购买漱口水进行漱口。牙龈发炎时刷牙很重要，每次刷牙不得少于3分钟，刷牙前建议用牙线清除牙齿邻面及牙颈部的食物残渣和软垢，然后再刷牙。如果这些都不能治疗冠周炎，需要到正规医院的口腔科进行局部治疗。

冠周炎在临床上分为三个时期，即早期、急性期、慢性期，症状分别如下： 1、早期：患者局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但没有全身的症状； 2、急性期：局部肿痛加重、面部肿胀，疼痛可向耳颞部放射，可伴有不同程度的张口受限、咀嚼、吞咽困难。此时会有全身的症状出现，比如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等。智牙冠周炎可并发相邻筋膜间隙感染，出现相应的症状； 3、慢性期：患者多没有明显的自觉症状，仅有局部的轻微压痛。长期多次冠周脓肿发生，可由于咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可以穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘。在全身抵抗力下降时，可反复急性发作。