孙铁铮

一旦被确诊股骨头坏死，建议避免跑、跳等剧烈的运动，因为剧烈运动增加髋关节的负担，加速病变进展。患者被诊断股骨头坏死，出现疼痛的症状时，建议拄上双侧腋拐，帮助减轻髋关节的负担，减轻疼痛的症状，延缓股骨头坏死病变的进展。到了股骨头坏死第Ⅱ期的时候，由于骨内压增高，引起很严重的疼痛，使用腋拐、减少活动、消炎止痛药物都没有办法有效缓解，可以进行外科手术治疗。 阶段手术治疗可以在X光的透视下进行钻孔减压，减压的作用就是减少股骨头坏死区域骨内压增高，减轻骨髓水肿引起的压力增高，减轻疼痛。如果股骨头坏死到第Ⅲ-Ⅳ期，累及髋关节面，出现髋关节骨性关节改变。除了疼痛以外，伴有关节活动受限和生活质量下降，严重影响日常生活，建议尽早选用人工关节置换技术，减轻疼痛，保证基本的生活自理功能。

膝关节镜是针对膝关节病变的一种微创的检查和治疗方法，主要是通过在膝关节表面做一个开放性小口，通过该小口将微创的设备放入关节内，完成膝关节基本病变的检查，包括软骨病变、滑膜病变、韧带张力、探查半月板等检查。一旦发现病变后，就可以利用微创器械进行相关治疗处理，术后恢复快，损伤较小。

一般常规的关节镜检查或一个简单的关节镜手术治疗，常规费用大约为11000元左右。如果有特殊的病变需要处理，比如需要做前交叉韧带重建，需要进行植入手术，需要取异体肌腱等情况时，费用可能会相应的增加。如果只是单纯的半月板修复或滑膜切除，或关月板部分切除等简单的关节镜的基本操作而言，手术费用大约10000元。

人工膝关节置换手术目前分为很多种，比如采用人工全膝表面置换手术，帮助处理关节病变。人工全膝关节置换手术又叫表面膝关节置换手术，不是把骨头都截掉，只是把磨损的关节面按照矫正畸形的要求进行相应的截骨，截成能安装假体的形状，把股骨假体、胫骨假体、髌骨假体都进行相应的置换，磨损的关节表面变成人工假体覆盖的表面，原来由于磨损、关节炎症病变引起的疼痛有所减轻。 做人工关节置换手术，并不是手术完了就好了，它只是把关节搭成框架，需要进行肌肉力量训练以及活动度训练，帮助控制关节的稳定性和发挥动力功能，只有肌肉的力量好，稳定性好，做日常活动或轻度体育活动，没有特别限制。所以，人工关节置换的手术针对晚期关节疾病的一种特别有效的治疗方式，至少可以帮助改善关节功能，提高生活质量。

人体膝关节置换术后，其实手术就是帮助搭框架，术后的康复练习非常重要： 1、第一步锻炼就是大部分病人选择做手术的时候，都有一定的屈曲挛缩畸形，在手术台上医生都会帮助矫正部分畸形，在麻醉情况下膝关节都是伸直的，可是麻醉恢复以后又恢复到术前的屈曲挛缩状态，所以术后第一项重要的恢复锻炼，一定要垫起脚后跟进行压膝关节练习，让膝关节恢复正常伸直，甚至超伸5-10度，只有维持角度，假体在体内才不会出现异常应力而导致磨损问题，所以膝关节的伸直训练是整个训练最重要的一步； 2、在伸直训练的基础之上进行直腿抬高训练，直腿抬高的训练练的是膝关节前方的股四头肌肌力，肌力越好给膝关节头提供的动力支持越大，整个膝关节置换就像自行车轴承一样，对于四头肌的力量就像自行车连接两轴承的链条一样，如果链条坏自行车也蹬不动，所以动力支持伸膝装置力量，对于人体膝关节发挥很好的功能非常重要，所以膝关节的活动练习很重要的一部分是肌力恢复； 3、活动度的恢复，压直，然后就是屈曲活动度，屈曲的活动度有循序渐进的过程，一般第一周的时候屈曲要达到90度，在出院14天的时候要恢复到生理性所要求的120度的活动度，然后在术后3月之内，维持膝关节伸直和弯曲的活动度。在3月以后，关节的功能稳定在恒定水平，能够有效帮助达到日常生活自理所要求的各种膝关节的活动要求。

人工膝关节置换术前，主要把自己的人体生理状态，或者已经患有的疾病状态调整到最佳水平，也就是如果有高血压，一定要系统性应用降压药物，控制血压平稳。如果有高血糖，一定要把血糖控制平稳，因为控制好有利于防止围手术期发生心脑血管意外。另外，身体部位如果围绕肢体，如果感染病灶，比如脚气、灰指甲，要提前进行抗真菌药物处理，因为感染也会带动人体膝关节感染的可能。关节里面一旦发生真菌感染是灾难性事件，所以感染病灶要提前给予处理，一旦做手术，术后恢复就非常关键。人工膝关节置换手术是所有手术里面最疼的手术，所以术后肯定医生要开止痛药物，有多模式镇痛，麻醉师会给患者戴上止疼泵，甚至打些神经阻滞药物。 手术医生可能开各种疾病的手术药物，目的是让在没有疼痛的情况下或者疼痛减轻的情况下，积极进行患肢的功能康复。功能康复包括肌力康复、活动度康复，乃至于膝关节整体韧带的稳定性康复锻炼，通过积极的锻炼把膝关节恢复到很好的功能，才能给生活质量提高奠定基础。

大腿连接髋部的部分在人体叫髋部，髋部疼痛的原因很多： 1、最典型的是外伤，发生摔倒，有些老年人可能只是从沙发上坐起滑落到地上，就可能发生髋部骨折，髋部骨折有的发生在股骨颈部，有的发生在粗隆间。这是老年人骨质疏松骨折，出现疼痛同时伴有活动受限情况，不敢走、不敢动，这时候及时到医院做X线检查，排除骨折的发生情况； 2、其它疾病导致髋部疼痛，比如成年人髋关节骨性关节，原有髋关节发育不良、结构不合理，继发髋关节骨性关节炎，关节间隙变窄、软骨磨损、骨质增生也会导致除髋部疼痛以外，出现髋关节活动受限，尤其是盘腿、穿袜子、系鞋带外旋的时候引起髋部疼痛； 3、还有股骨头坏死，由于大量饮酒、激素导致股骨头缺血性改变，率先出现改变是股骨头出现塌陷外形的扁平，还没有累及到对侧髋关节的时候出现骨内压增高，导致髋部疼痛。累及对侧髋关节的时候，直接演变成髋关节骨性关节，在髋关节内旋或者外旋的时候，也就是盘腿、穿袜子的时候出现疼痛，走路由于负重直接压迫髋关节，出现相应的疼痛特点，但凡是累及到髋关节的病变，一定出现疼痛伴有髋关节功能受限； 4、当然引起髋部疼痛除这些原因以外，还有运动损伤，比如髋关节撞击症、盂唇损伤、圆韧带损伤，导致髋部区域疼痛，乃至于髋关节周围肌腱拉伤，做瑜伽的时候做过多拉伸的动作，出现髋关节周围区域疼痛。 所以，当出现区域疼痛，应进行相应对症治疗，如果不缓解需请专业医生进行专业查体，帮助鉴别。

现在临床上所使用的人工髋关节假体的使用寿命很长，如果单纯靠磨损，80%以上可以用到15-20年，髋关节松动的原因， 1、是使用时间过长，抗磨损性能减低，中间的聚乙烯衬垫在磨损情况下产生很多碎屑，碎屑引起假体周围骨溶解引起松动，这是松动的一大原因； 2、可能是感染的因素，感染既包括近期感染也包括远期感染，有时临床上碰到病例，手术20年以后发生假体周围感染，怎么发生的。是指身体其它部位比如泌尿系感染、鼻窦炎、中耳炎或者肺炎，感染病灶细菌入血潜伏在髋关节假体周围，当机体抵抗力低的时候引起人工关节假体继发性远期感染，造成松动，所以人工关节置换术后，每一年都要进行相应的详细检查，监测磨损情况。当身体其它部位的感染病灶，有泌尿系感染或者做拔牙操作时，为防止可能存在感染病灶中的细菌入血，要预防性使用抗生素，目的就是为保证人工关节假体的安全。只要能用到20年以后，大部分人选择手术都是在60岁以后，基本上就有很多人，98%-99%的人一辈子做一次关节置换就可以，一旦诊断出松动，要根据感染性原因还是无菌性原因选择相应的治疗策略。

讲解医师：孙铁铮  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院骨关节科
骨关节病实际上就骨关节炎，它是一种发病率最高的关节疾病。骨关节病跟退变有关系，在人群中的发病率是3%，在50岁或者60岁以上的人群的发病率就会达到70%左右，所以随着我国老龄化人口的增多，该病发病的人数会越来越多。骨关节病开始只是表现出关节轻微的疼痛、关节软骨的退变，有的时候会有滑膜的炎症以及软骨下骨的病变，最后都会走向关节的磨损、关节的变形，然后是功能受限、产生各种不同程度的畸形。

腰椎骨质增生一般是腰椎结构代偿性失稳，引起代偿性骨质增生改变。根据增生的部位，处理如下： 1、如果在椎体周缘、前后缘构成骨桥一样的改变，实际上是为了增加脊柱的稳定性，所以不需要特别干预； 2、增生一旦出现小关节区域，小关节增生向着椎管内进行增生，可能压迫神经根造成椎管狭窄，椎管狭窄一旦造成神经根受压，引起下肢间歇性跛行，就是走一段距离感觉下肢沉胀、酸麻，就像灌铅的感觉一样，行走距离的长短是临床判断腰椎管狭窄严重程度的重要参考标准，比如有人可能走5000步才出现腿沉胀，有人走500m出现腿沉胀，所以500m的腰椎管狭窄比5000步严重，所以临床要要进行相应的干预，如果骨质增生用药物干预保守治疗，没有办法缓解间歇性跛行，考虑手术治疗。