刘军

继发性肝癌即转移性肝癌，多为消化道来源，如胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌等肿瘤转移到肝脏，其常见症状与原发灶症状大多相同，包括肝脏本身的症状与原发灶的症状。转移灶在CT上的表现相对明显，即牛眼征，外围增强，内圈为低密度影，此类患者大部分已经丧失手术机会，即使进行手术，其复发率也可能达到90%，此时患者需要先做新辅助化疗，待新辅助化疗有效果或转化治疗有效果后，再进行手术治疗。 结肠癌肝转移患者如果能够一期手术，同时肝脏转移灶也位于同一边肝脏时可以一起切除，即肝脏手术与结石肠癌手术一起进行，其治疗效果相对较好，复发率也相对较低。

不同肝癌在CT中的表现不同。肝癌在细胞学方面可以分为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌，另外还包括继发性肝癌，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤向肝脏转移，因此不同肿瘤的CT表现也不一样。另外，CT将肿瘤分为平扫期、动脉期、静脉期、延迟期，其影像表现主要如下： 1、原发性肝癌：多为肝细胞性来源，在CT平扫期表现为结节。因为肿瘤由动脉供血，因此造影剂在动脉期容易进入肿瘤，在静脉期时容易排泄，临床将其称为快进快出，为原发性肝癌的典型表现； 2、胆管细胞性肝癌：常表现为不均匀强化，在增强CT上表现不明显； 3、转移性肝癌：原发性肝癌表现为快进快出，而转移性肝癌常表现为牛眼征，即外围一圈强化，而内心为低密度影。

原发性肝癌主要指原发性的肝细胞性肝癌，其诊断包括临床诊断与病理诊断，主要如下： 1、临床诊断：首先应询问患者是否存在肝炎病史，包括乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病史。另外，临床表现为肝区疼痛、肝肿大的患者可以通过实验室检查甲胎蛋白来检测原发性的肝细胞性肝癌，近年研究发现，异常凝血酶原PIVKA的升高对肝癌的诊断具有一定意义；实验室检查包括B超、CT、磁共振等方法，建议患者先通过超声观察肝脏的占位，然后通过CT平扫或增强观察患者肝脏占位的性质、部位。还可以通过PET-CT观察肿瘤是否存在肝内其它部位转移； 2、病理诊断：主要依靠组织活检，即通过穿刺取出肿块标本，使用显微镜观察确定，且病理诊断为确诊肝癌的金标准。

胆囊息肉一般是良性。胆囊息肉是临床上发病率较高的疾病，往往很多人在体检当中发现。大部分人可能没有临床表现，只是体检时发现有该情况，若胆囊息肉不大的话，定期检查即可。但是若胆囊息肉较大，临床其最大径超过1cm，这类病人将来有可能出现变化，即胆囊的癌变。因此对于大的息肉无论是单发还是多发，其最大径超过1cm的病人，建议行积极的手术治疗，做腹腔镜胆囊切除术。因为大息肉将来可能恶变的几率会增高。再有一类病人若息肉短时间内迅速地变化，如迅速地增大或出现其他病变，影像学检查大量的血管长入，类似这些情况，也应该给予很高度的重视，行积极的手术治疗，避免将来可能会出现严重的后果即胆囊癌。因此胆囊息肉一般是良性病变，无需过度焦虑，定期检查密切随访即可。出现了特殊的变化，如增大或迅速改变，要行相应的积极治疗。胆囊息肉目前临床最常见的有四种类型。第一是胆固醇性息肉，胆囊内的胆汁形成胆固醇结晶，附着在胆囊壁上，刺激局部胆囊壁的慢性炎症增生。同时胆固醇结晶越来越多，形成一个息肉样的病变；第二类胆囊息肉是炎性息肉，各种原因造成胆囊壁的炎性改变，局部的炎性细胞浸润沉积、纤细胞沉积，形成了胆囊壁的局部增厚；第三类是胆囊腺肌症，一般好发于胆囊底部，胆囊壁本身黏膜有一定分泌功能，存在一些分泌细胞。当这类细胞出现病变，或分泌的口出现堵塞，胆囊壁本身的分泌细胞内陷，形成局部炎性反应，在胆囊壁造成慢性炎症增厚，分泌的黏液无法排出，在胆囊壁形成腺肌症样改变，因此胆囊腺肌症也是胆囊息肉的一类；第四类胆囊息肉为胆囊息肉样病变。

晚期胰腺癌通常生存期不会太长，大概3-6个月。胰腺癌是恶性度非常高的肿瘤，严重威胁生命健康。胰腺在腹部较深的位置，靠近脊柱前，通常没有特异性表现，早期也没有临床表现。临床上病人出现由于各种原因、各种不适就诊时，经检查诊断后，胰腺癌通常已经在中后期。目前晚期胰腺癌的临床治疗效果不好，病人总生存期不会很长。通常胰腺癌最常见的是胰头癌，胰头癌典型表现是无痛性加重的黄疸，主要是压迫胆道，造成胆道梗阻，胆汁流出受限，逆流入血，产生全身毒害作用。对于梗阻性黄疸的胰头癌患者，可以采取胆道支架内引流的方式，或者通过经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)等外引流，解决黄疸问题。胰腺癌无论是胰头癌、胰体癌，到了后期，肿大的癌肿都可能侵犯腹腔神经丛，即太阳神经丛或交感神经丛，病人产生顽固性严重疼痛，非常痛苦。晚期胰腺癌很重要的临床表现，是经久的顽固性疼痛，对病人造成非常严重的影响。晚期病人可能出现彻夜难眠、出现屈曲位卧在床上，或蹲在床底下，只有这些特殊体位能略微缓解疼痛。疼痛对病人整个影响很严重，寝食难安、不能正常饮食、不能正常休息。如果肿瘤较大，压迫十二指肠，还可能造成进食困难。晚期胰腺癌病人很痛苦，对全身消耗很大，又不能得到很好的补充，总生存期不会很长。通常到了后期，出现严重的持续性顽固性疼痛，再结合黄疸、进食困难、营养不良等，往往生存期较短，很快就可能结束正常的生命周期。

胆囊息肉切除后通常没有后遗症，但应明确胆囊息肉治疗，不是指切除息肉、保留胆囊，而是进行胆囊切除。目前对于胆囊息肉治疗的规范指南或金标准，国内外统一行腹腔镜下胆囊切除术。少数单位可能进行保留胆囊的息肉切除，此类治疗方式不规范也不合理，因为单纯切除息肉，胆囊壁可能会留下瘢痕或炎症反应，未来可能容易出现相应的病变。因此类似保留胆囊单独纯切除息肉，或保留胆囊单纯取结石，是不合理的治疗方式。规范的腹腔镜胆囊切手术，对于治疗胆囊息肉患者，多数患者术后恢复良好，但患者手术后短期内可能存在不适，因为胆囊切除后胆囊功能丧失，尤其是胆囊息肉的患者，通常术前无任何不适。刚做完手术后，患者手术后短时间内可能出现消化功能受影响，尤其摄入高蛋白和高脂肪后，暂时难以消化。随着时间的延续，身体逐渐恢复，术后通过饮食控制，短时间内清淡饮食、少食多餐，逐渐恢复正常后，多数患者并无后遗症，也无不适。胆囊息肉是临床较为常见的疾病，其发病率逐年增多，尤其近年检查手段提高，特别是B型超声的检查手段提高，B超清晰度和准确性逐渐增高，因此胆囊息肉的发现人群也会逐渐增多。目前胆囊息肉临床主要有4大类，分别是胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症以及腺瘤样息肉。若患者胆囊息肉较小，并无临床症状，也无迅速增大的表现，对于此类患者建议患者定期随诊、密切观察即可，无需其他治疗。若息肉较大，最大径>1cm，息肉短时间迅速增大或考虑存在其他问题，建议患者应行积极的手术治疗。

胆管癌的晚期治疗，主要是以减轻患者痛苦、提高患者生存质量的对症治疗为主。因为晚期胆管癌患者难以达到临床治愈，对于肝内胆管细胞癌患者，如果出现肝内胆管梗阻，肝外胆管并未出现梗阻，黄疸不重就以积极的对症治疗、减轻疼痛、提高饮食、提高营养为主。肝外胆管癌晚期主要是因为造成胆道梗阻，患者出现严重的梗阻性黄疸表现，如凝血障碍、肝功能障碍、皮肤瘙痒等相应的梗阻表现，这类患者主要进行积极的解黄治疗，无论是通过胆道支架置入，或者外引流的置入、EMBD、PTCD等各种方式。如果能将胆汁引出，减轻患者的胆道梗阻表现，减轻患者临床症状，会提高生存质量。对于晚期胆管癌现在仍然存在治疗方法，例如化疗、靶向治疗或免疫治疗等，但药物治疗对于胆管癌晚期患者，并未起到理想的治疗效果。胆道系统分为肝内胆管系统和肝外胆管系统，所有胆道系统皆可能出现癌变，肝内胆管癌出现肝癌的一部分，肝内胆管细胞癌。肝外胆道系统恶变，除肝门部胆管癌、胆管中段癌和末段胆管癌外，肝外胆管的癌变主要会造成胆道梗阻，出现梗阻性黄疸的相应临床症状。胆管癌晚期患者不仅存在胆道梗阻表现，也可以出现远处转移、浸润、胆汁排出不畅、胆汁逆流入血、黄疸等相应的临床表现。对于胆管癌晚期患者，总的治疗原则是减轻患者痛苦，提高相应的生存质量，各种治疗方式应用，根治性治疗手段已经难以达到较好的临床效果，所以这类患者是个性化治疗，何种治疗方式能够减轻患者痛苦、效果较好，则使用该治疗方式。

肝囊肿根据其不同的部位和大小，对人体会产生不同的影响。肝囊肿是先天性疾病，在胚胎发育期，肝内小胆管发育异常，造成小胆管的闭塞，没有与整个胆道系统相通，造成局部的胆汁淤积，形成渗出、囊液，造成肝囊肿。目前这个理论是解释肝囊肿成因的最主要学术，在肝内小的囊肿，通常不会对人体造成严重影响。如果生长在特殊部位的囊肿，比如第一肝门、第二肝门，或者肝内主要管道系统周围，这类囊肿即使直径较小，也可能压迫到肝脏的流出道，流入到管道而造成局部的狭窄、压迫，出现相应的临床表现。比较大的囊肿，可能会占据肝脏体积，对肝细胞出现挤压，造成肝细胞的形态的改变，萎缩，有可能出现肝功能损害。巨大肝囊肿占据肝脏本身的体积，向外生长也会占据腹腔的体积。因此巨大肝囊肿对周围的脏器，也会出现压迫的症状，常见的巨大肝囊肿，可以压迫胃、十二指肠，以及周围的胆囊、胆道，甚至结肠。巨大肝囊肿，也可以造成腹腔腹壁的挤压作用，出现消化道症状，饮食障碍、消化道梗阻。腹部巨大的囊肿，出现腹壁刺激症状，疼痛、腹胀。如果囊肿合并感染，可以出现肝脓肿的表现，如高烧、炎症表现。肝囊肿内也有一部分囊肿与胆道相通，胆汁、血液混入到囊肿内，继发感染，出现其他相应的临床表现。因此要根据肝囊肿的性质，做相应的治疗，以解除对躯体的损害。

疝气包括腹股沟疝直疝、腹股沟疝斜疝、股疝、腰疝、闭孔疝、切口疝等，不同类型患者的表现也不全相同，其共同表现为腹部鼓包，同时该包块在患者站立、咳嗽时明显，躺下时往回收。疝气较大的患者躺下后需要用手推才能使包块收回。 另外，患者的症状还取决于疝内容物，包括小肠、大肠、反正胃等。腹股沟疝的内容物多为大网膜与小肠，而小肠一旦发生嵌顿就会导致肠梗阻，表现为疼痛、肠道胀、不舒服，严重时还可能导致小肠坏死，需要进行急诊手术治疗。综上，患者的小肠疝气明显时建议尽早手术，避免肠道嵌顿坏死。

发现胆囊结石，即使不伴有相应的临床症状，无论结石大小，均应该积极治疗。目前来说，对于胆结石推荐的治疗金标准，仍为腹腔镜下胆囊切除术。胆结石是外科常见的多发病，发病率在逐渐增高，国内的结石发病率在7.5%-10%，欧美在10-15%。胆结石的发病原因目前尚不清楚，与生活水平、饮食结构的改善有关。胆结石一旦存在，会对机体造成严重的不良反应、潜在风险，小的结石有可能通过胆囊经管排入胆总管，引起胆道梗阻、胆管炎，甚至造成胆源性胰腺炎，对人体造成严重的损害。超过1cm的结石很难通过胆囊经管，排入胆总管，但即使在胆囊内，也可以引起胆囊炎、胆绞痛，甚至出现严重的炎症，造成胆囊壁的缺血、坏死，出现胆囊穿孔、感染、弥漫性腹膜炎、全身脓毒血症，对人体也是非常大的潜在风险。因此建议病人早期处理、早期手术，切除病变的胆囊，减少将来可能出现的相应风险。临床上有很多病人发现结石多年，没有相应的症状，但是突发的各种原因，造成急性胆囊炎、胆绞痛，出现严重的感染，其他脏器损害，在急性期通常不能进行根本性治疗。因为急性期的手术风险很高，可能会出现其他脏器严重损害，只能进行消炎，保守治疗缓解后，再行相应的治疗。