高鹏骥

胆囊息肉通常不会引起腹痛，仅有较少数位置特殊的可能引起胆绞痛。胆囊息肉是胆囊黏膜向腔内隆起形成的病变，根据具体病理性质不同，可以分为胆固醇性息肉、炎性息肉、肿瘤性息肉，以及其它较少见的特殊息肉。息肉因为病变相对较小，占据胆囊腔的空间以及对胆囊壁的功能影响均较小，所以绝大部分胆囊息肉患者均不会有特别明显的症状。但有少数息肉可能长在靠近胆囊管的位置，当息肉逐渐长大后，在胆囊收缩时可能造成胆囊管堵塞，此时可能诱发上腹或上腹偏右位置的剧烈疼痛，即胆绞痛。总体而言，息肉靠近以及阻塞胆囊管诱发胆绞痛的几率相对较低。临床上胆囊息肉患者出现腹痛，需结合腹痛位置、性质和诱因，以及超声所见胆囊息肉位置，进行综合判断，决定息肉是否与疼痛直接相关。

胆囊息肉通常不会引起腹泻，因其是胆囊黏膜向腔内隆起形成的病变，根据具体性质不同可以分成胆固醇性息肉、腺瘤性息肉以及其它类型息肉。因为体积均较小，所占据的胆囊空间较有限，对于胆囊壁干扰也比较小，所以总体而言，胆囊息肉对于胆囊功能不会有特别明显的影响。因此，胆汁可以正常在胆囊储存、浓缩及排出，均与正常人基本相似，对于消化、吸收均不会有特别明显的影响。若胆囊息肉患者出现腹泻，需详细询问患者在腹泻前的进食情况，是否进食生冷、不干净、不易消化的食物，此外还需询问患者是否服用某些特殊的保健品或药物，从而具体寻找患者腹泻的诱因。若实在无法查明原因，可针对腹泻进行对症治疗，如口服蒙脱石散等药物。

多数良性肝肿瘤没有明显症状，少数可能因为肿瘤巨大而出现压迫症状，常见如下：1、良性的肝肿瘤在早期体积都比较小，比如肝血管瘤、肝腺瘤，只有通过体检或因为其它疾病做检查时偶尔发现。因为病灶小对于肝组织以及周围的脏器都没有明显的影响，患者自己也不会有明确的主观的感受；2、当肿瘤比较大后对周围脏器可能产生明确压迫，比如肝左叶的巨大血管瘤，可能占据的空间比较大，在进食以后因为胃的容积受到影响，可能出现明显的饱胀不适；3、有些特殊的肿瘤可能有少见的症状，比如巨大肝血管瘤在受到巨大外力撞击、压迫时，可能发生破裂引起明显的腹痛以及失血性休克。还有部分肝腺瘤有可能发生坏死，而出现疼痛等特殊症状。

肝囊肿是临床上非常常见的肝脏的良性疾病，随着囊肿的增大，因为囊肿会导致肝被膜受到牵张或者是压迫周围的肝组织，患者可能会逐渐出现与体积增大而相关的症状，具体如下： 1、在临床上最常见的因为肝囊肿增大而导致的症状就是局部胀痛，特别是当囊肿超过10cm以后，症状相对可能会更加明显； 2、囊肿体积比较大，可能会压迫到肝脏周围的脏器，比如肝左叶的囊肿可能会压迫到胃或肝脏脏面的囊肿压迫到肠道，这个时候患者在吃饭以后可能会出现上腹部饱胀不适； 3、在临床上还可以见到非常少数的囊肿破裂的情况，一般也都是见于比较大的囊肿，在剧烈的运动或者是突然遭受到比较巨大的外力撞击以后，可能会出现囊壁破裂导致囊液进入腹腔的情况，如果在囊壁破裂的时候出血比较多，患者可能会有非常明显的疼痛，如果出血不明显，并不会有很严重的临床问题； 4、少数肝囊肿的患者可能会出现继发感染的情况，还有少数肝囊肿患者在随访的过程中可能会出现囊壁内出血的情况。 总体来讲，绝大部分肝囊肿患者症状都不明显，很少会出现上述的这些并发症。

先天性肝囊肿是现在临床上最常见的肝囊肿的临床类型，根据囊肿的数量多少不同，可以把囊肿分为单发性的和多发性的，单发的就是指肝脏上只有一个囊肿，而多发的就是囊肿的数量比较多。在多发的囊肿里边，临床上也可以分为单纯的多发囊肿，还有少数可能存在遗传性，比如临床上比较常见的先天性遗传性的多囊肝、多囊肾，一般绝大部分先天性囊肿在小的时候都不需要处理，随着年龄的增长，囊肿可能会逐渐的增多、增大，但是只要患者没有临床症状，都可以采取观察。 当患者因为囊肿体积增大而出现比较明显的疼痛或者是腹胀等表现时，可以考虑采取将肝囊肿开窗引流治疗，而对于多囊肝的患者，随着年龄的增长，肝组织逐渐地会被大量的囊肿所替代，患者会出现明显的肝体积增大，腹胀的症状会非常严重。对于症状明显的患者，可以采取肝脏减体积的手术来进行处理，而对于出现继发感染的患者，也可以通过手术进行引流。对于晚期多囊肝导致了明显的肝功能衰竭，这个时候通过内科积极的治疗，没有办法缓解肝功能的时候，还可以考虑通过肝移植的方式进行治疗。

缓解肝内胆管结石引起的疼痛，需要根据具体症状选用药物：1、肝内胆管痉挛：可以服用解除痉挛的药物，如匹维溴铵、颠茄等药物，有助于解除胆道肌肉的痉挛，缓解疼痛；2、胆绞痛：通常会合并不同程度的炎症，可以适当服用消炎药物，如头孢克肟、头孢克洛以及其它类似的药物；3、肝功能损伤：可以同时服用复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱类药物，保护肝功能；4、其它症状：若肝内胆管结石引起剧烈疼痛，吃药后效果不明显，通常提示病情较严重，需要及时就医，应用强效止疼药物进行处理，同时需要严格禁食、输液，或者应用消炎、保肝药物进行综合治疗，才能比较有效地控制疼痛、抑制炎症、保护肝功能，使身体得到比较好的治疗。

肝腹水吐血说明患者存在较严重的肝功能失代偿，存在较严重的门静脉高压症。这类患者的存活时间与其具体病情以及治疗措施，均有较大关系。如果患者肝功能已经较严重，而又无法有效控制出血，患者可能会直接因为大量出血而近期死亡。通过积极治疗，部分患者可以有效控制住出血，而后期生存时间则取决于再次发生出血的情况，以及肝功能的控制情况。对于严重失代偿的患者，如果身体其他器官功能尚可，而经济条件也允许，可以选择肝移植进行治疗，通过肝移植可以将病变肝脏去除，换上好的肝脏，患者的肝功能和门静脉压力，均会得到有效逆转，此种情况下，只要不出现其他严重并发症，患者理论上可以获得彻底治愈，能长期存活。所以只要积极进行处理，便一定能使患者病情得到改善，患者生活质量得到提高，其生存时间也能得到延长。

肝门胆管癌是临床上相对较常见的恶性疾病，因为特殊位置导致手术也是具有很大特殊性，具体切除范围需要看肿瘤侵犯范围。根据肿瘤范围不同，现在临床上将肝门胆管癌分成四型，这是常采用的分型标准。较早期的肿瘤只是侵犯肝总管，手术只需要将肝总管部分的胆管切掉，然后将淋巴结清扫干净。下一步就需要将下边的空肠提上来和肝门部左右肝管做吻合，这样就是把胆道引流重新建立起来。当然在切除肿瘤的时候，一般胆囊也要同时切掉。另外有一部分患者疾病进展较差，可能会侵犯左右肝管汇合位置，但只要没有往左右肝管进一步侵犯，就和单纯侵犯肝总管手术范围相对差不多，也需要做局部胆囊切除、淋巴结清扫、胆肠吻合。假如肿瘤侵犯左边或右边胆管，这个时候单纯切肝门部胆管不够，还需要联合半个肝脏切除和尾状叶切除，再把剩下的一侧肝管和空肠做吻合。还有最差的就是左右肝管都受累，这是手术当中最不希望遇到的情况，因为这种情况提示手术无法切除干净，只能做一些支架植入、外引流术等小手术，达到减轻黄疸，保证肝脏功能正常。

胆囊切除后的胆管炎与切除前胆囊的胆管炎症状相似，都是主要表现为腹痛、发热以及黄疸，具体表现如下：1、患者在发生胆管炎时通常是存在梗阻的因素，所以剧烈的腹部的疼痛一般是最先出现的症状；2、在疼痛的同时随着细菌的入侵、炎症的加重，患者会出现全身性发热，而在发热前可能还存在寒战的表现，多提示为细菌在胆道高压的情况下已经逆行入血，出现全身性炎症表现；3、随着梗阻时间的延长，患者的胆色素进入到血液，导致皮肤、巩膜黄染，患者会发现小便颜色明显的加深，如浓茶水。时间长了以后大便内会出现胆色素原的减少，大便颜色会明显变浅；4、由于胆原、胆酸的入血，患者的感觉神经末梢受到刺激，出现明显的皮肤瘙痒。临床上需要重点针对胆管炎的梗阻因素进行处理，积极应用抗炎药物控制感染症状，才能治愈胆管炎。

胆囊切除术后发现胆管结石，需要根据术后时间、结石大小、是否有症状，决定具体的治疗方式。如果术后早期发现的胆管结石，通常是术前存在结石没有发现，或者手术过程中掉入胆总管的结石，通常会诱发明显症状，大多数需要尽快处理，一般首选内镜逆行胰胆管造影检查结石，扩大Oddi括约肌，或者部分切开进行取石治疗。若结石较小，如3.5mm以下的结石，且患者没有症状，结石可能自行排出，可以选择先观察，适当配合熊去氧胆酸、复方阿嗪米特等药物，有可能促进结石溶解，甚至排入肠道。对于远期发生的胆总管结石，需要根据患者的具体情况而定。若患者年龄比较适合，身体状态较好，胆管扩张较明显，可以考虑做腹腔镜下胆管切开取石，避免破坏Oddi括约肌，减少术后再次发生结石和反流性胆管炎的概率。而年纪较大的患者，尤其是反复发作结石的患者，可以考虑切开Oddi括约肌取出结石。