王天成

宝宝生后28天已经出整个新生儿期，黄疸没有退，首先考虑有母乳性黄疸。如果发生母乳性黄疸，儿童保健医生检测胆红素数值，如在20mg/dl左右，基本不用特别处理，停母乳即可，或者做日光疗，晒太阳可能就会降下来。 如果胆红素数值特别高，如在25mg/dl以上，还要考虑适当进行蓝光光疗进一步处理。满月宝宝出现黄疸主要是母乳性黄疸，处理原则是停母乳大概2-3天，适当进行日光光疗，加用益生菌进行处置，大多数母乳性黄疸都可以解决。还有部分宝宝可能存在脐带化脓、感染、肺炎或者其它感染表现，积极进行相关并发感染治疗，可能会对黄疸改善有益。

一般血中总胆红素数值超过380-400μmol/L，比较危急，即血液中胆红素大概在23mg/dl左右，容易发生胆红素脑病，即所谓的黄疸入脑。临床目前全球执行标准是25mg/dl左右，要考虑换血。 一般强光疗大概2个小时以后胆红素下降不明显，持续高峰胆红素数值，可能导致胆红素脑病，黄疸入脑概率会大幅增加，因此还要考虑及时降黄处理。临床只要胆红素超过340μmol/L，就要特别加以注意，及时考虑光疗。超过380-390μmol/L基本是特别严重的情况，超过425μmol/L考虑换血。换血有时间差问题，要备血做准备，有时不同地方和地区血源准备不充分，所以还是要立即进行强光疗，以防止胆红素脑病的发生。

ABO血型不合溶血性黄疸，往往妈妈是O型血，爸爸是A型、B型或者AB型血，而宝宝是A型或者B型血型。表现为黄疸出现比较早，出生或第一天会出黄疸，而且黄疸上升会比较快，程度相对比较重，皮肤、黏膜、巩膜等地方会有迅速黄疸增加。做进一步检查会发现孩子会有听力损伤，甚至会有运动能力损伤，部分宝宝比较严重可能会出现尖叫或者惊厥、抽搐表现，要特别警惕可能会有核黄疸，为新生儿黄疸的关键危害。此外，还要注意红细胞和血红蛋白下降，因为溶血不断继续，会出现红细胞和血红蛋白下降，出现贫血症状，需要加以注意。

黄疸是指一类皮肤发黄、巩膜发黄和黏膜发黄的黄染性疾病。新生儿黄疸和成人黄疸有很大差别，成人黄疸常会有溶血、肝炎、胆管阻塞性等改变，一般分为肝性、肝前性和肝后性黄疸等。新生儿黄疸主要是因为母乳喂养不足，也可能存在溶血、感染、其它肝肠循环增加或者部分遗传代谢问题，导致黄疸性疾病。成人黄疸血总胆红素超过2mg/dl，即34μmol/L可以诊断为黄疸，60％-80％新生儿会出现黄疸，因此数值会较高。新生儿黄疸又分为生理性和病理性黄疸。只要新生儿皮肤、巩膜有明显黄染，可以判断是黄疸。具体数值以及属于生理性还是病理性黄疸，需要进一步检测。

新生儿感冒即新生儿发生上呼吸道感染。新生儿上呼吸道发育不同于较大的儿童，其扁桃体还没有发育，鼻黏膜相对比较丰富，刚出生后可能还会存在部分羊水，鼻腔比较窄，还可能会存在分泌物，所以特别容易发生鼻孔堵塞，因此，确定是否感冒有困难。反复流鼻涕是感冒的表现，如果一直是黄鼻涕，考虑局部有炎症；如果清鼻涕一直流，考虑是着凉引起感冒。 如果只有黄鼻涕，可能是刚出生鼻腔不太通畅，这时可以用盐水进行冲洗，冲洗以后很快会清洗掉。清洗出来以后再观察，如果不流鼻涕，可能会排除感冒。如果一直反复流鼻涕，这时要考虑是不是有上呼吸道感染问题的存在。

新生儿能否吃益生菌是很多家长都比较关心的问题，现在专家意见更加倾向于宝宝接受益生菌口服。宝宝吃益生菌大多数人认为比较有好处，可以很好的帮助肠道菌群建立，建立有益无害的正常肠道菌群。降低便秘发生，减少宝宝腹泻，刺激肠道淋巴组织，减少湿疹、肠道过敏类疾病发生。 宝宝建立正常菌群以后可以及时氧化肠道胆红素、降低病理性黄疸发生概率，对调节作用都有好处。总之，新生儿服用益生菌利大于弊。有部分专家认为部分益生菌可能会导致腹泻、致病侵袭，但是相对概率比较低，可以考虑接受。

新生儿脐带在新生儿娩出后进行结扎处理，结扎现在有以下几种方式： 1、夹紧脐带夹，生后两天把脐带夹取走，剩下干结部分固定在新生儿脐部，一般十几天左右会脱落； 2、套圈，套圈结扎不是特别紧，脐带根部还有渗液会荣养残端，所以脱落时间会长，大概需要一个多月，将近两个月才会脱落。 需要注意及时处理残端，一般推荐用75％酒精，把残端拎起来，浸透脐带根部，进行充分的酒精消毒，防止发生感染。如果局部有渗血，建议家长给孩子补充维生素K1，局部渗血可以用三七粉、三七片制成粉末局部止血。如果脐带残端有渗脓，考虑有脐炎，要及时带到医院处理。

新生儿脐带脱落以后，理论上立刻就可以让脐带残端接触水。但刚脱落1-2天，可能局部还会有渗液，一般推荐用75％酒精消毒2-3天，待局部自行干燥，可以不用单独处理。 如果脐带里面还有渗脓，或是有液体往外冒出，这时要考虑是不是脐带和小肠之间存在瘘管，叫脐肠瘘，或者跟膀胱之间有瘘管，叫脐尿管瘘，需要家长加以注意，这时也并不是很容易感染。如果有反复渗漏，考虑带患儿去有新生儿外科医院进一步做外科处理。

早产儿喂养是较重要的问题，首选母乳和母乳强化剂或者过渡奶，即早产儿二段奶粉进行喂养，并且做严格体重监测。根据早产儿胎龄还有体重，可以分为几个不同阶段： 1、2500g以下早产儿，称之为低出生体重儿； 2、1500g以下，称之为极低体重儿； 3、1000g以下，称之为超低体重儿。 早产儿一般体重都较低，存在相对器官和系统发育不成熟问题。因此，早产儿生长发育非常关键。32周以下早产儿一般体重都低于1500g，所以喂养较关键。早期主张母乳喂养，还需要住院治疗，住院期间需要呼吸支持，强化母乳喂养。需要住将近1个月，更小的孩子需要将近2个月或者更长的时间。为了使喂养较快，常需要静脉营养，加上肠道喂养，肠道喂养首先还是母乳。早产儿还需加用母乳强化剂，从1/4强化、半量强化乃至全量强化。早产儿体重到1800g以上、2000g左右，可考虑出院。出院以后还是要主张继续进行强化剂喂养。首先还是要选母乳喂养，加上半量强化，大概长到2500g以上，体重能够赶上同周龄孩子平均体重的时候，会过渡到成熟奶粉、成熟母乳、纯母乳喂养，可维持较好增长，可能长到17-20g/(kg·d)左右，即平均早产儿大概为1500g以上，长到将近20-30g/d的速度比较合适。

早产儿各个器官和系统相对发育不成熟，出生以后首先需要评估早产儿发育的状况，能否接受正常环境条件下的照料。如果不能接受这种环境的照料，宝宝就需要住院治疗，在医院内获得对器官和系统的照料。这时首先需要保暖，以及合理喂养，还需要部分静脉营养或全静脉营养。具体措施如下： 1、肺发育不成熟：需要呼吸支持，经常需要用CPAP辅助呼吸。如果是严重肺发育的问题，可能还需要给予固尔舒等肺表面活性物质的支持； 2、心血管发育不成熟：如有动脉导管未闭，必要时还要做床边心脏外科手术对PDA进行结扎； 3、胃肠道不成熟：需要微量喂养，以促进胃肠蠕动。肠道喂养不足的宝宝，还需要加用部分静脉营养补足热量，保证宝宝生长和基础代谢的需要； 4、肾脏不成熟：初始液量要进行相对限制，避免出现新生儿水肿； 5、肝脏不成熟：会导致低白蛋白血症，低丙种球蛋白血症，需要补充白蛋白和丙种球蛋白； 6、早产儿脑发育相对也不成熟，容易出现早产儿脑出血，脑室管膜下出血，白质发育不良，这时首先要保证整个血压的稳定，对液量进行精准控制，避免出现血压的波动导致出血。早产儿脑发育是与同等孕周胎儿相比较的； 7、眼睛发育不成熟：如果用氧浓度太高，容易导致晶体后纤维增生； 此外，宝宝皮肤也比较娇嫩，如果过早地接触到光线，早产儿皮肤容易发黑，当然长大以后还是可以退掉的。此外，还要注意保持环境安静，避免过多的针刺和疼痛损伤，给宝宝创造一个好的生长和发育环境，让他度过一个非常容易受到伤害的器官和系统发育时期，帮助他顺利存活，健康成长。