张聪

讲解医师：张聪  （医师）
就职单位：杭州市富阳中医骨伤医院三级甲等骨科
轻度腰椎间盘突出一般采用保守治疗的方法进行治疗。首先患者需要减少腰部的负荷，长期进行弯腰动作，或者长期开车、进行弯腰提重物弯腰抱孩子等都是不可取的

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
肌酐是肌肉在体内代谢的产物，血中的肌酐往往是由内源性和外源性组成的。外源性肌酐是指每天进食肉类食物，在体内分解以后产生的，内源性是自身肌肉组织代谢产生的，血中的肌酐主要是由肾脏滤过，然后由尿液排出体外，所以通常在肉类食物摄入稳定以及自身肌肉代谢不变的情况下，体内的肌酐的来源就相对恒定，此时的血肌酐水平主要就取决于肾脏的滤过和排泄功能。当肾功能下降到一定程度的时候，不能将体内产生的肌酐充分地排出体外，血肌酐就会升高。所以临床上常以血肌酐的水平来代表肾脏功能。

肌酐是肌肉在体内代谢的产物，血中的肌酐往往是由内源性和外源性组成的。外源性肌酐是指每天进食肉类食物，在体内分解以后产生的，内源性是自身肌肉组织代谢产生的，血中的肌酐主要是由肾脏滤过，然后由尿液排出体外，所以通常在肉类食物摄入稳定以及自身肌肉代谢不变的情况下，体内的肌酐的来源就相对恒定，此时的血肌酐水平主要就取决于肾脏的滤过和排泄功能。当肾功能下降到一定程度的时候，不能将体内产生的肌酐充分地排出体外，血肌酐就会升高。所以临床上常以血肌酐的水平来代表肾脏功能。

对于急性肾小球肾炎患者，不建议在急性期接种新冠疫苗。在急性发作期通常会产生免疫反应，经典的急性肾小球肾炎是链球菌感染后的急性肾小球肾炎，机体会产生抗原抗体复合物沉积在肾小球内。其它细菌或病毒引起的急性肾小球肾炎，也都在不同程度上会产生免疫反应，这时如果接种新冠疫苗，同时也可能激发人体的免疫反应，可能会导致急性肾小球肾炎的病情加重，比如蛋白尿增多，或者是肾功能出现进展等。因此，在严重的免疫性疾病，以及肾炎的急性期，不建议接种新冠疫苗，但是急性肾小球肾炎属于自限性疾病，通常在几周以后，随着时间延长，患者会出现肾炎的自发缓解，蛋白尿、血尿消失。如果要是患者已经出现自发缓解，肾炎处于稳定的阶段或者痊愈后，可以接种新冠疫苗。

急性肾小球和慢性肾小球肾炎的区别，常见有以下几点：1、起病急慢：急性肾小球肾炎通常表现为急性肾炎综合征，即血尿、蛋白尿、水肿和高血压等症状突然出现，部分患者还会伴有一过性的肾功能不全。慢性肾小球肾炎临床表现比较隐匿，患者通常是早期出现血尿和蛋白尿的症状，并没有其他明显的临床表现，多数是在体检中间发现，随病程延长慢性肾小球肾炎的患者会相继出现水肿、高血压等表现，同时随病程进展患者还会逐渐出现不可逆的肾功能不全。如果患者蛋白尿没法控制在相应范围，如24小时1g以内，肾功能会逐渐、持续进展，最终可能会进展到尿毒症的阶段；2、病因：急性肾小球肾炎经典的是链球菌感染，而慢性肾小球肾炎的病因个体差异较大，病理类型上如IgA肾病，以及系膜增生性肾小球肾炎等，都可能会以慢性肾小球肾炎为表现。

肌酐120μmol/L按慢性肾脏病的分期，算慢性肾脏病的3期，这个仅仅是肾功能不全的一个起步。目前来说，肌酐120μmol/L还不会对病人造成太多的影响，而且没有明显的症状，病人往往是查体或者偶然做化验的时候发现的，但是我们发现肌酐有轻微的升高，就需要到医院做进一步的检查来明确肌酐升高的原因，至少要做尿常规、肝肾功能的检查以及肾脏超声，还有就是仔细回顾一下病史，看有没有一些慢性肾脏病的基础，比如高血压、冠心病、糖尿病等等这些慢性病，会对肾功能造成一定的影响。所以发现肌酐120μmol/L，我们主要是来寻找导致肌酐升高的原因，针对病因来进行下一步治疗，避免肌酐进一步往上升；如果肌酐进一步升高，超过176μmol/L，我们就考虑到肾小球功能已经损失过半，这样的情况下，有可能以后会导致终末期肾脏病。

右肾肾盂分离就是左肾或者右肾肾盂分离，这是我们常见的肾脏超声报告单上的一个描述。如果出现肾盂分离，通常提示出现分离的这一侧肾脏下游的某些部分，比如输尿管的远端或者输尿管的近端跟肾盂接口的部位，这一段的地方出现梗阻或者内堵，比如肾结石梗阻到输尿管里面或者是外压的，比如腹腔的肿物或者腹膜后纤维化压迫输尿管或者肾盂出口这个部位，导致肾盂分离和增宽。 通常肾盂分离如果增宽超过1.3cm，我们就认为是具有临床意义的肾盂分离，说明下面梗阻或者输尿管受压比较明显，长期的具有临床意义的肾盂分离得不到纠正、得不到解决，会影响这一侧肾脏的功能，所以如果发现肾盂分离，要积极到泌尿外科就诊。

肾病患者经常会出现浮肿的情况，患者出现浮肿，可以给予对症利尿治疗，具体情况如下：1、给予利尿剂：比如肾病综合征患者出现明显的下肢水肿，通常会使用利尿剂，比如常用的氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、托拉塞米等，都可以改善患者的水肿。但要注意肾脏病患者，尤其是肾病综合征患者的水肿，怕干不怕湿，即利尿过程中利尿速度不要过快，利尿速度过快可能会导致有效血容量减少，容易导致肾前性的氮质血症。在利尿的同时，通常也要让病人每天早晨都称体重，每天清晨上过厕所没有吃早饭，穿同样的衣服称量体重，建议每天体重下降为0.5-1kg。如果体重下降超过1kg，说明利尿剂用量可能稍大，需要进行调整。如果体重<0.5kg，还可以增加利尿剂的种类；2、给予V2受体拮抗剂：对于肾病综合征和慢性肾脏病，可能会出现低钠血症。患者出现低钠血症和浮肿，用上述泌尿剂可能会加重钠丢失。这时还可以用V2受体拮抗剂，即抗利尿激素受体拮抗剂，比如托伐普坦，这类药物专门针对低钠血症患者的利尿使用；3、给予白蛋白或血浆代用品：肾病综合征患者出现严重的低蛋白血症时，可能对利尿剂效果不好，还可以间断输注白蛋白，或者是其它血浆代用品，比如低分子右旋糖酐。扩容后再给相应的利尿剂，改善患者的浮肿。效果不好还可以使用透析的方式，来改善患者的全身水肿，比如超滤脱水。

肾脏病呼吸困难，分为以下几种常见情况：1、肾病综合征：肾病综合征患者由于低蛋白血症，可能会出现全身严重水肿，包括腹腔积液和胸腔积液。大量胸腔积液会影响患者的肺叶张开情况，也有可能会出现呼吸困难。这种情况下需要给患者积极利尿，改善水肿，同时积极处理原发病，只有尿蛋白减少，血浆白蛋白才能升高，才能改善腹水、胸水，以及严重水肿的情况。利尿可以用利尿剂，包括氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、托拉塞米，以及包括针对低钠血症的利尿剂，比如托伐普坦等；2、终末期肾病：患者到终末期肾脏病，比如慢性肾脏病5期，以及急性肾衰竭的患者出现少尿时，由于体内容量负荷过多，可能会导致左心功能不全。左心功能不全时，患者也会出现呼吸困难，主要的治疗方式是缓解心衰，包括利尿剂，以及扩血管的药物。同时效果不好或者出现急性心力衰竭，利尿剂起效较慢，而患者情况比较危急，也可以考虑做透析等替代治疗，比如床旁的血液滤过或者透析的超滤脱水等，改善患者由于肾功能不全，而引发的呼吸困难。

卡格列净是目前一种SGLT-2受体拮抗剂的新型降糖药，目前大量循证医学证实，卡格列净在降糖的同时，也具有保护心血管，改善肾脏病的预后，降低蛋白尿的作用。目前临床上，常会推荐糖尿病肾病患者经使用卡格列净，降糖的同时保护肾脏，改善肾脏预后。但卡格列净对肾功能水平有要求，通常建议肌酐清除率>60ml/min的患者使用。对于没有糖尿病肾病，但临床上有糖尿病，合并其它肾小球疾病的患者，在肾功能允许的情况下，也可以考虑使用卡格列净，毕竟是有改善心血管，以及肾脏预后作用。但目前对于完全没有糖尿病的患者，至少目前说明书还没有推荐这类患者使用。但国外也有相应临床研究，认为卡格列净对于没有糖尿病肾脏病的患者，也有一定的获益。在未来，可能会有更多的证据支持卡格列净，可以在其它非糖尿病肾病的患者身上使用。