万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗死的患者由于大量心肌细胞坏死，会导致心脏的收缩力变差。因此，每次收缩射出去的血量减少，此类患者会出现血压下降。反观做完心梗冠状动脉支架手术的患者，由于其狭窄的血管被支架所开通，大量新鲜血液得以灌注远方的冠状动脉及心肌细胞，因此挽救了部分存活心肌及对应心肌。这些心肌使得心脏能够补充原来损失的心脏收缩力，心梗患者术后部分血压没有明显下降。同时由于心肌梗塞会使人的交感神经兴奋、心跳加快，也会使血压升高。\n综上所述，心梗患者大部分会出现血压下降，但心梗及时植入支架的人群，部分患者会出现血压上升。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
患者若确诊为急性心肌梗塞，应该立即拨打120，由专业的急救转运车转移到附近有资质的三级以上的医院急诊室或者胸痛中心。由心内科医生会诊以后制定治疗方案，若需要行急诊PCI手术开通狭窄血管的，则需要口服心梗一包药，并进行急诊支架植入术。手术后，患者应该遵照医生的指导服用抗血小板药物。这里的抗血小板药物是指两种抗血小板药物联合使用，主要是阿司匹林联合氯吡格雷或者阿司匹林联合替格瑞洛。双联抗血小板治疗需要使用一年之后方可改为阿司匹林单独抗血小板，并终身服用。除此之外，患者还要服用调脂稳斑类的药物，主要是指他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。除了以上两种药物以外，患者在心脏的急性期还要皮下注射抗凝剂，防止血栓的形成。

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心肌梗塞的患者极少会出现昏迷，心梗的患者往往出现心前区或者胸骨后剧烈的疼痛，疼痛时间往往超过半个小时，伴有明显的大汗，口服硝酸甘油或速效救心丸没有明显的缓解。患者到医院以后进行24小时心电血压监护时，往往可以发现心跳变快、血压变低。若血压低于收缩压80mmHg，舒张压40mmHg时，患者临床上有休克的风险，但是不是每一个心肌梗死患者都会出现昏迷。临床上如果出现心肌梗死导致的心源性休克，往往要观察患者有无出现脑死亡的表现。若临床判断患者因为休克时间过长导致脑灌注不足，最终产生了脑死亡，则患者可能终生无法苏醒，但如果患者仅仅是短暂的脑缺血发作，则一般在1-2天内可以苏醒。

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如果突发急性心肌梗塞，则此类患者最首发的症状是胸痛。这种胸痛主要位于心前区或者胸骨后，位置大概为巴掌大小，有时会有放射痛，放射到左肩部、背部，甚至下腹部、颈部。患者的疼痛性质较重，持续时间长，一般超过半个小时，甚至达数个小时。疼痛时患者难以忍受，往往会出冷汗。除却上述典型症状以外，有的人群是以突发的晕厥、休克、头晕、乏力、摔倒、心慌、气短等不典型表现为主，此类人群一定要做好识别。\n因此，可以认为急性心肌梗塞患者最首发，也是最典型的症状是胸闷、胸痛，一般是出生至今从来未有过的疼痛，所以印象比较深刻，往往会伴有出冷汗。

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心肌梗塞是非常危险的疾病，是心内科最重的疾病之一，也是目前世界上死亡最多的疾病之一。患者一旦出现急性心肌梗塞，有50%的人来不到医院，直接在家中或者在来医院的途中会出现猝死，来到医院以后的患者要进行药物的正规治疗，有条件的部分患者可以进行冠状动脉支架的植入，打开狭窄血管，或者对已开通的狭窄血管进行紧急溶栓，此类人群即使放了支架或者紧急溶栓，仍然有很高的风险会死于七天的围手术期，也被称为心梗的急性期。\n在急性期期间，很有可能会出现恶性心律失常、室速、室颤，可能会出现急性的心力衰竭，可能会由于大量的心肌细胞坏死，甚至破裂导致心脏破裂，因此，心肌梗塞是非常危险的疾病。

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心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。

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房颤患者若想将房颤心律转化为正常的窦性心律，可以选择用可达龙，包括口服的可达龙制剂以及静脉应用的可达龙制剂，还有心律平、维拉帕米，这些都是可以转复心律失常的药物。房颤患者，尤其是心率较快的患者，可以在心功能没受影响的情况下进行β受体阻滞剂的应用，主要的药物包括酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔。这些药物都可以抑制交感神经兴奋、降低心室率，减少患者因为心跳过快引起的心衰症状。房颤患者若行射频消融手术，在围手术期要服用抗凝药物，比如达比加群、利伐沙班、华法林等，若患者为持续性房颤，没有手术指征则应该长期口服这三类抗凝药物中的一种。若患者不能耐受口服抗凝药物可以改为口服抗血小板药物，比如阿司匹林或者氯吡格雷，防止形成血栓。

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房颤射频消融手术，术后并发症主要是指患者手术过程中产生的各种意外风险：一、麻醉意外，麻醉意外发生几率在1‰左右，出现麻醉意外患者可能会致死，致死主要表现为深度麻醉以后无法苏醒，但是发生几率极低。二、患者在术后或者术中可能会出现严重的心律失常，包括室速、室颤，有1%的可能会出现猝死，如果没有出现室速、室颤则基本不会出现猝死。三、心脏穿孔、心包压塞，在患者的手术过程中用到射频消融这一核心技术，会导致部分心肌细胞被消融以至坏死，高能量消融也会导致心脏穿孔。一旦出现心脏穿孔则术后患者可能会出现胸闷、气喘等并发症，必要时还要行开胸手术，防止威胁生命。四、患者在手术过程中可能会有血栓或者形成气栓，栓子在手术过程中可能暂时没有被发现，但是患者术后反复出现气喘、胸痛，去做相应检查可以发现患者血管中有血栓，这种情况要立即处理，否则很容易危及生命。

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对于心衰的治疗，其经典的金三角药物主要是以下三种：1、ACEI类药物，包括后缀名为普利类的培哚普利、贝那普利等等。2、β受体阻滞剂，比如倍他乐克平片及缓释片、富马酸比索洛尔等等。3、醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。新型的金三角，在保留原有的β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，将ACEI类药物改变为逆转心室重构并且有促进利尿成分作用的诺欣妥。诺欣妥全称为沙库巴曲缬沙坦钠片，是两种药物的复方制剂，此类药物在逆转心室重构的同时，可以起到强效的利尿作用，减轻心脏的负担并减轻前负荷。

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心衰合并肾衰的患者终末期会出现，1、无尿，经过透析才能够排出身体的有害物质。2、反复出现憋喘，心功能达到四级，可以出现静息状态，即使平卧位状态，仍然会出现反复的胸闷气促、大汗淋漓、呼吸困难。最终患者死亡的原因往往不是心脏心跳逐渐变慢，甚至停跳，而是由于心脏的扩大，导致异位起搏点的增多，突发了室速室颤。恶性室性心律失常又称之为室速室颤，室速室颤一旦出现，患者需要在2-3分钟之内及时的进行电除颤。否则因为心脏的无效射血会导致大脑缺血缺氧产生不可逆性的脑损伤，最终多器官损伤衰竭而死亡。