徐俊峰

全口义齿戴牙之后可能会产生疼痛，属于正常现象。因为取模时，只能取静态模，病人在运动当中不能反映运动轨迹。黏膜可能2-3mm，有的地方可能会更厚，在承载力量时，随咀嚼力量不不均衡，或者更早接触的地方，可能力量加载更大，而且可能翘动义齿。有一些假牙基托，比如上颌结节可能锁住，在加力时可能被卡牢，引起黏膜溃疡等。 如果在使用当中发现问题之后，要平衡咬合，根据一定的规则和原则，调到平衡颌。因为天然牙与全口义齿的使用实际不同，前面牙齿咬住时，后边牙齿也应该咬住，侧方假牙咬时若咬到右边，左边应该也有支撑。假如左边没有平衡颌，假牙就会被翘起，加载以后可能引起黏膜溃疡等，必须要调好咬合。 另外，可能印模有变形或者有些牙所受的压迫过大，此时可以用专用的指示剂标记出来，对此处进行基托底面的磨除，让病人稍少用此处而定牙齿，促进黏膜愈合。

单颗活动义齿比较容易掉，比如牙缺失，通过两个钩挂到前边，两个钩挂到后边，需要病人随时取动，每次吃饭后需要拿下来清洗，这个手续也很复杂。因为活动修复不可能与周围组织有密切联系，否则不能方便取出，属于非正规操作。 医生需按照正规流程制作，但是因为要便于取戴，相对比较容易脱落。改进办法是改变义齿的戴入方向和脱位方向，戴入时可以旋转角度，有助于改善脱落。

全口义齿大部分属于老年人，年轻患者也可能全口牙缺失，必须要设计全口义齿，让病人能够通过黏膜支持，咀嚼食物。 其制作过程也比较复杂，病人先取好模之后，医生要对上下无牙（牙合）设计承受力量的支撑范围，做基托。早前是用腊制作基托，再用酒精把腊片烤软，做成长方形条状，然后放在腊基托表面。一般趁其软时放在玻璃板上设计大概高度，比如让患者微笑，能够露出2mm，确定高度之后，趁软再放在玻璃板上，模拟正常牙齿的综合曲线。在口内确认后，用专用的合板，从鼻翼到耳屏连线，确定其和平面平行，而且要确认咬合的垂直距离能够在上下无牙（牙合）之间平分间隙。上方颌蒂变硬之后要做下颌，同样要趁软时，放在病人嘴里，让病人边吞口水，并帮助患者下颌后退，达正中关系，还要保持距离。咬腊时要恢复到面下1/3，与面中1/3基本一致，且还要看病人的侧貌等。医生事先也要和病人讲授如何复制正中关系，让病人配合，比如让病人卷舌、吞咽、边咬边吞口水，让其达到重复关系。假如关系取不好，以后制作的全口假牙可能会有问题。如全口牙用All-0n-4种植，如取不好关系，假牙可能无法使用。 所以制作时，从一开始就要考虑全部因素。

全口牙齿的牙列缺失，第一步要取模，取模之前要与病人沟通应该要做的动作，一般让病人保持直立坐姿，不能仰起，否则仰起取模，印模会流到咽喉部，病人会恶心，由此不能精确取模。若恶心难以忍受，可能要喷表麻药物，让病人减少恶心感。 然后要让病人低头，取时可以用鼻子做深呼吸动作。一般都取初印，在上面再做个别托盘，托盘对病人相对较准，用硅橡胶在系带、边缘等，做系带缓冲，边缘短于黏膜转折处2mm，后边到达腭小凹和整个上颌结节，最后进行取模。

一旦病人带全口义齿以后，出现疼痛，要仔细分析疼痛的来源、疼痛部位。假牙要做到平衡颌，比如前牙咬后，两边后牙都应该有平衡接触，往右边咬，左边应该有所接触，往左边咬，右边也有所接触。正常情况下，正中颌前牙区稍微空开，而因为假牙不稳定，前面的牙槽相对比较松软，比较容易导致骨量丢失。假如能够确保调好咬合，就没有过大问题。 在取模时可能会带入误差，比如部分位置取模时可能压力过大，假牙上的相应地方应该做缓冲。假如发生溃疡，可以用专门的指示剂将其复制到基托面，对基托面进行缓冲，解除病人疼痛。 另外，必须要保证系带区有足够的缓冲，排外系带动时影响假牙也在动，比如舌系带、颊系带，包括上颌后牙区的结节有没有异常。若有溃疡，相应基托边缘都应做缓冲，基托若过长，要进行磨除、抛光、磨圆段。

颞下颌关节和正畸的关系目前尚有争论。有的认为正畸会引起颞下颌关节紊乱或者关节病变。有些认为可能使用重力牵引或者使用功能矫治固定，如FR-Ⅲ或者Herbst等。因为矫正器可能让下颌前移，但假如患者年纪偏大，关节改建可能较差。但也有人持反对意见，认为正畸不会引起关节问题。 因此，正畸前要详细检查，包括拍关节片或磁共振、CT，CT主要看骨的情况，磁共振可以分析关节盘的情况。病人也要知情同意，可能产生关节的弹响、疼痛等。正畸医生也要注意，若有明确的病变，要让关节科医生会诊，最好转到级别更高的专科医生处。 一般关节脱位与正畸的相关性较小。

牙齿正畸能够改善病人牙齿排列不齐的问题，传统正畸都是将金属锁套在病人牙齿上，假如病人不注重刷牙，局部菌斑堆积，牙齿可能受到腐蚀，最后牙齿广泛龋。 另外一方面，假如医生加力过大，或者病人有特发性原因，牙根会发生牙根吸收，牙根变短，也有风险。因为大部分正畸可能导致牙根表面吸收、牙龈退缩。此外，假如口腔卫生不好导致牙龈发炎，时间过久会退缩，或者牙齿退缩以后，两个牙齿之间出现三角间隙。若骨量不好导致牙槽骨吸收，牙齿松动。 所以，要全面评估病人的接受程度，告知风险之后，明确病人能够承担的风险后才能够治疗。

正畸拔不拔牙要根据病人的情况而定，临床有部分病人需要拔牙，有部分不拔牙也可以取得效果。若拥挤度不是很大，可能上下前牙的比例不是特别完美，可以把牙齿邻面修掉，进行片切，最后抛光。现在有隐形正畸，多采用片切等，采用计算机设计的模拟动画，也能够达到比较好的效果。 正畸之前要拍全景片、正侧位片，进行取模，进行拥挤度的分析，还有上下牙齿的比例关系、病人的侧貌、上下牙齿的倾斜度，都要事先考虑在内。还必须经过病人的同意，有些可能处于拔牙与不拔牙之间。所以不是所有患者都需要拔牙，有部分可以不拔牙也取得效果。

地包天相当于下牙包到上牙，小孩出生后6个月开始长下前牙时，在上牙之后长出。由于母亲喂养姿势为斜躺，幼儿下巴往前伸进行吞咽动作，从而导致这种情况，喂养姿势也很重要。往往刚开始是功能改变，而不是骨性。 患者到两岁半或三岁之后，上下20颗乳牙基本长全，可能还是下前牙包上前牙，可能下颌后牙相当于在上颌后牙的外部，可能伴随颌骨发育的异常。但是这部分病人是牙性。牙性一般能够退回到功能性，假如个别牙是牙性，比如上前牙包住下前牙，这种反(牙合)能够退回，因为神经肌肉的长期不良习惯养成。 骨性即下颌发育优先于上颌，导致病人上颌的发育被下颌限制。

有些孩子地包天在长乳牙时形成，一旦开始形成就应该干预，改变喂养姿势。 等到上下20颗都长出，可以做处理。下颌地包天如果张开嘴巴之后，能够退到切对切，可以连贯斜面导板改正。换牙期发现门牙地包天，个别牙的位置偏里，可以使用指簧推上前牙，采用塑料板做周围固位，将其推出。一些在生长发育高峰期，乳牙基本替换完成，但发现上颌发育相对比较迟缓，下颌发育稍微过度，可以做其它治疗，比如用Frankel-Ⅲ功能矫治器，可以进行上颌诱导，解除神经肌肉的抑制，促进颌骨往前发展，往横向扩展，或者进行上颌前牵引，对下颌同时有一定抑制。 大部分的病人可能上下颌都已经换完，此时发现下颌骨发育过度，要进行外科干预，建议接近18岁先做正畸再与外科联合动手术。