孙铁铮

人工膝关节置换术前，主要把自己的人体生理状态，或者已经患有的疾病状态调整到最佳水平，也就是如果有高血压，一定要系统性应用降压药物，控制血压平稳。如果有高血糖，一定要把血糖控制平稳，因为控制好有利于防止围手术期发生心脑血管意外。另外，身体部位如果围绕肢体，如果感染病灶，比如脚气、灰指甲，要提前进行抗真菌药物处理，因为感染也会带动人体膝关节感染的可能。关节里面一旦发生真菌感染是灾难性事件，所以感染病灶要提前给予处理，一旦做手术，术后恢复就非常关键。人工膝关节置换手术是所有手术里面最疼的手术，所以术后肯定医生要开止痛药物，有多模式镇痛，麻醉师会给患者戴上止疼泵，甚至打些神经阻滞药物。 手术医生可能开各种疾病的手术药物，目的是让在没有疼痛的情况下或者疼痛减轻的情况下，积极进行患肢的功能康复。功能康复包括肌力康复、活动度康复，乃至于膝关节整体韧带的稳定性康复锻炼，通过积极的锻炼把膝关节恢复到很好的功能，才能给生活质量提高奠定基础。

现在所使用的人工膝关节假体，在上世纪70年代的时候就已经开始使用，所以到现在为止已经在世界上应用大约有50年时间。假体材料不断更新，使用寿命越长， 98%-99%的患者在人工关节置换术后可以很好达到减轻疼痛、改善功能、矫正畸形三大目的。 三大目的达成可以非常有效的帮助提高晚年的生活质量，否则长期关节疼痛功能受限，直接影响生活自理能力，对老年人的生活质量造成非常大的影响。所有的手术治疗都百利而无一害，作为一种有创的治疗方式，一定有相应的并发症风险，但所有的并发症，如果算起百分比不会超过1%-2%水平。最常见的并发症是围绕感染，再远期就是假体磨损产生松动、移位、断裂可能，所以整个人工关节置换，如果从假体的使用寿命考虑，最佳的手术年龄在60岁以后，选择手术，基本上一辈子就选择做一次手术，大部分病人就可以满足晚年的生活需求。

人工膝关节置换手术适应症主要针对晚期关节疾病，比如骨性关节炎、类风湿关节炎、神经病理性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。晚期的时候关节出现破坏，关节破坏导致疼痛、功能障碍、畸形这三大指征具备的时候，如果X光片上出现对应的膝关节结构破坏改变，尤其合并内翻畸形、外翻畸形或者屈曲挛缩畸形的情况下，有人工膝关节置换手术的指征。 通过人工膝关节置换，把磨损的关节面软骨截掉，截掉以后截成像镶牙一样的形状，然后股骨侧装上股骨假体，胫骨侧截掉后装上胫骨假体，同样中间加上聚乙烯衬垫，这样就构成人体膝关节人工关节的构造。通过手术可以帮助减轻疼痛，改变原异常力线，改善功能，在疼痛减轻的情况下，患者进行日常生活自理活动，大大改善功能的同时也提高生活质量。

人工膝关节置换手术现在已经被证实是一种特别成功的手术方式，因为能很好地缓解晚期关节疾病带来的疼痛、畸形、功能障碍情况，可以帮患者大大改善生活质量，但是不是所有人、所有情况都适合采用人工膝关节置换手术，禁忌症有以下几点： 1、如果手术关节部位局部存在感染性病灶，尤其是活动性感染病灶情况，是手术的主要禁忌。因为人工关节置换属于假体植入手术，最严重的并发症就是感染，活动性感染病灶上装人工关节假体，并发感染的可能性特别高，所以邻近部位的感染、关节本身的感染，是人工膝关节置换的绝对禁忌； 2、当下肢发生动脉栓塞病变的时候，下肢的血液循环不好，迟早继发下肢坏死，是做人工关节置换的禁忌。因为下肢动脉闭塞血运不好，有肢体远端坏死甚至截肢可能性，即使换人工关节也不能发挥很好的功能，没有特别意义，所以下肢血管尤其动脉闭塞病变是人工关节置换的禁忌； 3、人体膝关节置换的目的是改善功能，当关节周围的肌肉力量没有的时候，比如偏瘫，这侧肢体根本没有动力性支持，即使做膝关节置换，也没有动力做很好的功能恢复和训练。这时也是手术禁忌，所以关节周围肌肉力量、软组织情况是手术成功的重要保障； 4、病情不能帮助参与膝关节置换术后的积极康复训练过程中，因为人体膝关节做置换之后，只有通过康复训练才能恢复很好的伸直、弯曲和肌肉力量，由于内科疾病患者康复意愿不足、康复动力不足、康复能力不足，也是禁忌人群。

胯骨内侧疼痛尤其对于女性，先看一看髋关节，看有没有骨头异常。 1、女性比较多见的是髋关节发育情况。正常的髋关节应该是髋臼和股骨头覆盖率能达到2/3，如果髋关节覆盖小于1/3，就叫髋关节发育不良。有人早发髋关节骨性关节炎，所以这样的髋部内侧区域疼痛，一定伴有髋关节活动受限或活动引起疼痛的特点，所以女性朋友要注意排查自己的髋关节发育情况。 2、要排除是不是有髋关节撞击征，比如特别爱运动，尤其练习舞蹈动作高踢腿动作，导致股骨头颈部和髋臼对侧的骨质撞击，反复动作造成髋关节周围的盂唇损伤，或者负重区域的软骨损伤。这时候一照X光片髋关节发育很好，但是一照核磁发现盂唇或者对面软骨区损伤，核磁共振比较敏感，能够帮助早期鉴别是不是有髋关节撞击症的可能。 3、还有髋部内侧区域疼痛尤其女性朋友要注意，因为在腹沟区域，一定要注意妇科疾病，可能伴有区域疼痛，或者腹股沟疝，尤且老年女性朋友有可能有直疝风险，请妇科或者普外科医生帮助排查髋部内侧区疼痛到底什么原因造成。 4、如果在疼痛的区域里摸到肿大淋巴结，还要请肿瘤科医生帮助排查，或者必要时做淋巴结活检，看看是不是邻近脏器里面有肿瘤改变，导致疼痛伴有淋巴结肿大。

髋关节置换术后的护理，早期阶段要把手术侧的下肢穿上防脱位的鞋子，让下肢处在旋转中立位，根据手术入路不同，髋关节外旋的时候容易发生前脱位，如果采用后外侧入路内旋的时候容易发生后脱位，所以早期要穿上防脱位的丁字鞋控制肢体旋转。 另外，任何人平卧位的时候都不会特别舒服，所以就要经常翻身，防止压疮的形成，但翻身的时候又要照顾髋关节的稳定性，不能因为翻身的动作导致髋关节脱位。所以护理人员要注意在两个髋关节尤其在膝关节之间放三角形的枕头，这样在翻身的时候不至于下肢体位处在异常内旋或者外旋的位置，防止髋关节脱位的发生。 特别注意的事项是髋关节置换术后，不光要恢复髋关节的活动，还要注意全身状态的维持，患者要经常坐起来，尽早恢复肺活量。如果复查X光片髋关节的位置没有问题，要在护理人员的辅助下锻炼，使用腋拐进行行走锻炼。

人工髋关节置换手术以后，尤其在术后早期护理很关键，具体如下： 1、首先从手术室到病房，在麻醉恢复以后，第一时刻护士指导做踝关节的背屈，目的是为促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成，所以多做动作，有利于恢复下肢的肌肉力量，促进静脉回流，促进术后康复； 2、术后6小时可以枕上枕头甚至把床摇起，不超过90度坐起，早一点做起有利于恢复肺活量，但是有时候早期所采用的坐姿，应特别注意身体坐起的角度不要超过90度，目的是为防止髋关节脱位的发生； 3、在术后住院期间护士还会让穿防脱位的鞋，或者在翻身的时候护士在两膝盖之间垫枕头，目的是为防止两侧髋关节出现内收，因为内收也会出现髋关节脱位，所以人工髋关节置换术后每个动作细节都有很深的道理，都有预防相应并发症发生的作用； 4、3天急性期过后照片子、拔出引流管，片子显示假体没有问题，护士或者康复人员指导进行下肢站立康复训练，早点恢复站立有利于促进肺活量的恢复，促进下肢肌肉静脉回流和肌力恢复。所以早期的时候都是拄着步行架或者双侧腋拐进行下地，让肢体尤其做手术这一侧部分承重，这样有利于采用髋关节假体跟骨头长入； 5、到14天的时候伤口愈合良好以后可以拆线，还是双拐保护。到6周当臀中肌的止点缝合长结实以后，可以扔掉一侧腋拐，进行患侧臀中肌训练； 6、到3个月以后骨头和假体之间长得很结实，可以扔掉单拐，完全负重进行走路训练。 所以，整个人工髋关节置换的手术恢复，早期促进肺活量防止下肢深静脉血栓、防止脱位发生，晚期促进肌肉力量的恢复增加髋关节的稳定性，逐渐恢复日常的行走功能。

人工髋关节置换手术的并发症，所有的手术医生在术前都会详细交代近期、远期可能出现的问题。并发症包括几方面： 1、与麻醉密切相关，麻醉医生介绍麻醉方式的选择，麻醉药物的过敏反应，结合自己的身体基础性疾病，比如心脏疾病、高血压、糖尿病控制水平怎么样。为减少心脑血管并发症，乃至心脑血管意外的发生，任何人选择做手术，都不希望在围手术期的时候发生心肌梗塞、脑梗死、脑出血情况，因为直接影响生命安全，或者影响到这一侧肢体的恢复情况； 2、除麻醉相关的因素以外，还有手术相关，比如医生可能交代出血量情况，如果出血过多可能出现风险，需要输血维持血色素达到一定的水平，血色素维持到一定水平，也是避免发生心脑血管意外很必要的因素，因为术后需要患者早期下地。如果血色素水平过低的时候，可能出现头晕反应、摔倒，摔倒造成假体周围骨折意外； 3、围绕手术的并发症，手术过程中的操作，关于假体稳定性的注意事项，因为谁也不希望髋关节置换术后早期发生脱位，所以在稳定性上术后有防止脱位的动作医生要交代； 4、再就是手术远期并发症，比如发生感染、假体松动、移位、断裂，医生交代的时候，控制术后可能增加假体磨损的动作，比如冲击性运动跑、跳，另外定期每年进行系统复查，一旦发现问题，有针对的采取诊断和治疗措施，帮助保证人工关节在体内继续长时间地发挥功用，维护安全。 所以人工关节置换手术的并发症，都是提前就知道有可能发生，哪个并发症发生的几率高，哪些发生比例低，相应都有采用预防或者治疗措施帮助控制手术风险。通过手术并发症，把可能发生的情况，怎么样去防止发生，在手术后再配合康复治疗，配合恢复的注意事项，术后10年、20年乃至于30年，都可以保证假体的安全。

问题主要是问做髋关节置换术后多久可以正常活动。选择人工髋关节置换，根据选择的假体类型决定多久恢复日常活动。人工髋关节置换分为两种类型，一种是骨水泥型，另一种是不用骨水泥，叫骨长入型或者生物型髋关节假体。首先看骨水泥型，一般对于老年人尤其骨质比较疏松的情况，倾向于选用骨水泥固定的假体。骨水泥固定假体的特点是假体初期稳定性特别好，就是在做完手术以后，可以直接不用任何辅助进行站立、行走，只要肌肉力量足够大，控制髋关节的稳定性方面没有问题，可以快速恢复行走。当然出于稳定性考虑，为防止脱位可能诱发脱位的姿势，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作尽量少做，或者坐位的时候尽量维持身体前倾，不要超过90度，姿势限制都是为防止髋关节发生脱位的预防性姿势。但是一旦过3月以后，髋关节周围基本上包绕的很紧凑，这样就不容易发生脱位，这时候可以恢复生理性活动。 对于生物型骨假体、髋关节假体，依赖的是髋关节假体本身跟骨头之间的长入，只有长入才结实，所以在早期的时候术后6周之内都拄双拐下地行走，术后6周过后开始行臀中肌训练、外展肌训练，可以撤掉一侧拐杖，健侧拄拐，术后3个月以后基本上假体和骨头之间长结实，可以扔掉双拐，可以进行日常生理性活动。

下肢做手术以后，很容易出现下肢回流问题，或轻或重都会出现手术区域渗出，灌到肢体以远的区域里，导致足踝区、小腿的肿胀，所以是由回流问题导致，只要休息的时候、躺着的时候抬高患肢，减轻肿胀。当然临床上也有药物帮助减少肢体肿胀情况，还要排除髋关节置换术后有没有下肢深静脉血栓形成可能，如果下肢深静脉血栓形成，下肢静脉里有血栓，回流一定受到障碍，导致远端肢体尤其小腿区域出现肿胀，突发的肿胀、疼痛，按压小腿肌肉出现疼痛，这时候怀疑急性下肢深静脉血栓形成。 所以常规的髋关节置换手术都要进行常规的术后抗凝，抗凝目的就是为防止下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓形成并不可怕，但是可怕的是不稳定，一脱落形成致命的肺栓塞风险，影响到生命安全。所以对于髋关节置换术后的患者，当肢体出现肿胀的时候，一定请医生进行鉴别诊断，看一看是由于肢体回流障碍所引起，还是由于血栓因素引起，然后针对不同的病因采取预防措施。