韩毅力

讲解医师：韩毅力  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
龙胆泻肝片一般较少应用于前列腺炎的治疗。对于前列腺炎的中医药治疗，需要根据辨证的结果来进行施治。目前对于前列腺炎的辨证，主要分为以下几个类型：\n1、热毒壅盛证：其治法主要是清热解毒、凉血消肿，推荐应用的方药是黄连解毒汤、五味消毒饮加减。\n2、湿热下注证：主要的治法是清热利湿，推荐的方药是八正散加减。\n3、气滞血瘀证：治法是行气、活血化瘀，推荐的方药是前列腺汤加减。\n4、肾元亏损证：肾阴不足者以滋阴降火为主，肾阳不足者以温肾壮阳为主，对于肾阴不足者，推荐的方药是知柏地黄丸，而肾阳不足者以右归饮为主方进行加减。\n因此，对于前列腺炎的治疗，龙胆泻肝片并不是主要的应用药物。

肾上腺的嗜铬细胞瘤诊断主要依据是临床表现、实验室检查、影像学检查，诊断方法具体如下：1、部位与临床表现：血压通常较高，表现为持续性高血压，也可表现为血压正常，偶尔发生血压明显增高，同时患者可能会出现多汗头疼、代谢亢进、高血糖。对于肾上腺嗜铬消化瘤诊断，除肾上腺部位以外还有其他部位。此外，10%可能恶性、10%可能发生在儿童、10%有家族性、10%多部位发生及10%肾上腺外发生；2、实验室检测：通过24小时尿、血检测儿茶酚胺类物质及其代谢产物进行分析判断，对于持续性高血压患者通常得到阳性结果。对于静止期患者，偶尔升高患者，通常检测可能阴性，因此在急性发作时，需要及时进行采血检测；3、影像学检查：包括B超、CT、磁共振、核医学PET-CT可以应用于肾上腺嗜铬细胞瘤诊断，目前核医学检测最有价值。

男人即男性衣原体感染中，泌尿外科常见的是男性生殖系统和泌尿系统感染。其中常见疾病是尿道炎，以非淋菌性尿道炎较为多见，通常将支原体和衣原体等病原微生物，所导致的尿道炎称为非淋菌性尿道炎。患者临床表现可以表现为排尿刺痛感和尿道口分泌物，排尿刺痛感通常并不严重，有时仅表现为尿道瘙痒感。尿道口分泌物量较少，通常较稀薄，有时仅在清晨时会看见尿道口出现糊口现象。上述两个症状可以同时存在，也可以只存在一种。通过尿检和必要病原学检查，即可明确诊断。对于支原体感染所导致的泌尿系统问题，主要选择阿奇霉素、多西环素以及左氧氟沙星等药物，治疗过程中，考虑到衣原体可能存在性传播风险，因此要求性伴侣同时进行诊疗。

女性尿液红色，应考虑是否存在血尿。首先证实是否为血尿，可通过尿常规鉴别，观察有无大量红细胞升高，血尿中红细胞可明显升高。其它因素也可使尿液呈红色，食物如红心火龙果，药物如利福平等。 证实血尿后，应寻找血尿原因，几乎所有尿路问题均能引起血尿，应同时注意有无并发症状，如尿路刺激症状，考虑存在感染；腰部疼痛，考虑结石；结合年龄、合并用药等情况，如合并阿司匹林等药物，也可引起血尿；部分肿瘤性的疾病、先天性疾病也可引起血尿；还应排除部分内科性疾病引起的血尿，根据病因进行下一步处理。女性最常见的血尿原因为炎症性问题，可通过抗炎治疗缓解。

洗肉水样的血尿指患者有血尿症状，血尿是临床上最常见、也是最复杂表现。血尿发生后通常要结合伴随症状和必要的辅助检查明确诊断找到病因，再进行对因治疗。常见原因如下：1、泌尿系统疾病：是血尿发生的主要原因，占发病原因的98%，包括内科性血尿和外科性血尿。内科性血尿见于急慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、IgA肾病等疾病；外科性血尿见于泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤以及血管问题，几乎涵盖了绝大多数泌尿外科疾病；2、非泌尿系统疾病：包括心脏病、血液病、自身免疫病和严重感染。尿路邻近器官疾病，若波及到尿路系统，也会引起血尿，常见于男女生殖系统疾病；3、其他：服用药物也可导致血尿，如服用环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，服用抗血小板以及抗凝药物也可诱发血尿；另外在剧烈运动后，也可能导致运动性血尿发生。

全程血尿发生后，病变部位需根据引起全程血尿的原因进行判断，具体如下：1、如果考虑泌尿系统疾病，病变部位主要在肾脏、输尿管、膀胱，通常见于泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤、血管问题。大多数情况是全程肉眼血尿，只有极少数情况非全程肉眼血尿，比如出现尿道或前列腺问题，可以表现为初始血尿或者终末血尿；2、心脏病、血液病、自身免疫病、严重感染导致的血尿，一般是全程肉眼血尿；3、尿路邻近器官疾病也会导致血尿发生，也表现为全程肉眼血尿，常见男性和女性生殖系统疾病。药物型血尿也表现为全程性肉眼血尿，剧烈运动后出现运动性血尿，基本上也表现为全程肉眼血尿。

重度肾积水的危害较多，具体如下：1、肾功能减退：如果发生在一侧肾脏，可造成这侧肾脏肾皮质变薄，最后可能会导致肾脏萎缩、肾功能丧失；2、尿毒症：如果发生在孤立肾或者双侧重度肾积水，可能会导致尿毒症，患者会出现一系列尿毒症相关的症状；3、合并感染：如果发生肾积水合并感染成为肾积脓，患者会出现高热、寒战、腰部疼痛等症状，严重时会出现脓毒血症，造成感染性休克。因此对于重度肾积水的处理，需要根据分肾功能来进行决定下一步的治疗，如果有保留肾脏功能的必要，应当进行保肾，保肾最重要的是对因处理。引起重度肾积水的因素包括了先天性因素，如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、异位血管牵拉，还包括各种尿路梗阻疾病，如结石、肿瘤、结核以及下尿路的问题。梗阻性疾病常见的是前列腺增生、神经源性膀胱。对因治疗是解除积水最重要的治疗，如果合并感染可以先留置双J管，在症状缓解后再次行对因治疗，如果患肾功能完全丧失，则建议行肾脏切除手术。

患者输尿管上段结石合并肾积水，是因为结石在输尿管内形成梗阻，尿液引流不畅导致。患者可以根据结石大小、部位、质地以及并发问题选择合适的治疗方案，具体如下：1、自然排石：适用于结石＜6mm，尿路无明显梗阻，结石表面光滑，如胱氨酸结石、尿酸结石。患者要多饮水，保证足够的尿量；2、体外冲击波碎石：如果自然排石效果不好，可以考虑行体外碎石；3、手术治疗：适用于结石较大的患者，可在内镜下碎石、取石，包括输尿管硬镜、输尿管软镜以及经皮肾镜；4、并发症治疗：如果存在严重并发症，可以留置双节管或者肾造瘘引流尿液，症状缓解后行碎石、取石手术。

肾囊肿在手术前应当明确诊断，要排除重复肾、肾盏积水以及囊性肾癌的可能。当排除以上疾病以后，一般根据适应症选择病例进行手术。巨大肾囊肿指直径＞8cm或者囊液＞500mL，是手术的绝对适应症。对于4cm以上的囊肿也可以考虑行手术治疗。目前手术的方案是腹腔镜肾囊肿去顶减压术，传统的开刀手术通常不再应用于肾囊肿的治疗。腹腔镜肾囊肿去顶减压术主要是通过在腰部建立操作通道，进入腹膜后间隙，通过充分游离，将肾脏和囊肿显露后，切除过多囊壁，放置引流。在手术当中需要注意几个问题，具体如下：1、轻柔操作，避免术后出血；2、注意是否存在小的通路和集合系统相通，这种情况容易出现尿漏；3、注意保护周围的组织器官，右侧主要是肝脏、十二指肠，而左侧更多的是胰腺或者脾脏等器官。

肾囊肿的直径如果＞10cm，建议进行手术治疗。肾囊肿是肾脏常见的良性病变，发病原因并不清楚，少数原因可能与遗传有关，而多数考虑与肾小管憩室有关。多数肾囊肿患者没有临床表现，若发生感染、出血，则可能会出现腰部疼痛、发热等症状，治疗方式则取决于囊肿的直径，常见于以下几种情况：1、囊肿＜4cm：如果患者肾囊肿的直径＜4cm，建议暂时不做治疗，采取密切随访，观察囊肿是否长大；2、囊肿＞4cm：如果患者肾囊肿的直径＞4cm，此时可以考虑行穿刺抽取囊液，但复发率较高。手术的绝对适应症是肾囊肿直径＞8cm或肾囊液容积＞500mL，目前主要采取腹腔镜手术，通过腰部打孔方式进行，达到去顶减压的目的，具有安全、简单、有效、复发率低的优点，属于肾囊肿治疗的主要手段。因此，如果患者肾囊肿的直径＞4cm，均可考虑进行腹腔镜手术。