靳国强

骨皮缺损治疗治疗前应该对骨缺损和局部皮肤、软组织缺损的现状，即目前情况以及病史，对疾病过程进行临床和影像学评估，制定个体化治疗方案，全面考虑。一般可以采取骨移植即植骨，带肌蒂或带血管的骨移植，带肌蒂的骨如缝匠肌骨瓣，带血管如带血管的腓骨瓣，以及游离骨、肌皮瓣移植术。游离骨移植术需要接血管，从其它部位切取下来，到病变部位吻合血管来提供血供，如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和肩胛骨肌皮瓣，将带血管的骨瓣与正常骨质进行固定以后相当于正常的骨折愈合，更能保证骨折愈合。采取皮瓣转移术、游离皮瓣移植术或复合组织瓣移植术，修复局部皮肤缺损以及软组织缺损，可以在病变附近取皮瓣盖住皮缺损部位，也可以在身体远离病变的部位取皮瓣，到受区进行吻合血管来修复。本院多采用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术，包括小腿内侧皮瓣、胫骨皮瓣、腓骨皮瓣，以上几个皮瓣的灵活运用可以在同侧肢体应用，也可以交腿应用，如左腿病变可以在右腿取骨皮瓣用来修复左腿，两个腿交在一块，等到受区长好以后进行断蒂。可以进行游离移植，修复远离部位的骨皮缺损，可以一次性的解决骨缺损、皮缺损。目前骨搬移技术可以同时解决骨皮缺损，在行骨延长的同时，皮肤软组织也同步延长，骨搬移即通过环形外固定架，把骨头延长，相当于把自己的骨头拉长。拉长骨头的缺损部位可以自行修复，骨骼和皮肤可以同时被拉长，通过该技术可以一并解决骨缺损、皮缺损。

硬化性骨髓炎是1891年由瑞士外科医生Carre首先描述，所以又称为Carre骨髓炎。硬化性骨髓炎是一种低毒力感染引起的以髓腔密度增高、闭塞、骨质硬化为特征的慢性骨感染。细菌进到人体后，相当于人与细菌开始进行战斗，最后战斗结果谁胜谁负，取决于细菌毒力大小和人体抵抗力。细菌毒力低时，可能人的抵抗力占上风，但是人不能把细菌完全消灭，细菌在人体内也存在，但人体消灭不了。细菌要生存，要消耗很多物质，就会破坏骨质。人体在跟细菌战斗过程中也在修复，细菌一边破坏人体一边修复，细菌会破坏侵蚀骨质，造成骨质的虫蚀样改变。人体对骨的修复表现为增生硬化，由于细菌破坏的慢人体修复的多，所以骨头就会越来越多，显示局部骨密度特别高，比正常密度要高，就会形成硬化性骨髓炎。正常骨头有髓腔，骨增生多后髓腔会封闭，X光片上体现为发白比正常密度高。

硬化性骨髓炎多见于儿童和青少年，平均发病年龄16岁，多发生于长骨干。长骨干一般指四肢骨上肢、下肢，更多见于胫骨、腓骨、尺骨等，下颌骨也可以发病，是一种缓慢进行的病变，病程可长达数年，症状较为隐匿。症状表现不明显，病变部位经常会有酸胀感和压痛，一般有中等程度的间歇性疼痛，持续时间较长，病灶处可以出现肿胀、压痛，主要是由于骨质增生造成。由于骨质增生造成骨内压力增高，所以可以引起上述症状，并且可以伴有窦道形成，窦道即皮肤形成小的破口，通过小破口可以向外流出脓液、死骨等，窦道不容易愈合，偶尔可以掉出小死骨块。如果死骨块掉出来或经过治疗以后，伤口可以暂时性闭合，但如果没有经过正规治疗，感染仍然还会存在。若身体抵抗力下降时炎症又复发，甚至可以引起急性发作，会出现全身发冷、发热、局部红肿的症状，经过切开引流或自行穿破或药物控制后，全身症状消失，局部症状也逐渐消退，伤口再次愈合，呈反复发作的特点。当全身状况比较差时就会发作，由于炎症反复发作，窦道不一定在同一个部位复发，每次产生窦道的位置不同，形成多处窦道，对肢体功能影响比较大，可以造成肌肉萎缩。反复发作可以造成骨质强度减弱，容易发生病理性骨折，即比较轻微的外力就会造成骨折，可以进一步形成肢体短缩和成角畸形。如果发病部位接近关节，还会有关节挛缩或僵硬。

小儿亚急性骨髓炎的治疗主要是有效抗生素应用和必要时的手术治疗。抗生素治疗即所说的用消炎药，在没有明确致病细菌之前，一般会选择广谱抗生素联合进行应用，当明确致病菌以后，要尽快选用敏感杀菌而不是抑菌抗生素。用药时间至少要持续4-7周，一般情况下先进行静脉给药即输液，输液3周后可以改为口服抗生素，等到症状体征明显改善或者消失以后2周再停药。经过积极的抗生素治疗以后，会有四种转归，具体如下： 1、X线片上出现骨脓肿之前炎症就得到控制； 2、X线片出现骨脓肿表现，但是全身局部症状消失，这时说明骨脓肿被控制可以被吸收，以上两种情况均不需要手术； 3、骨硬化比较轻病灶比较小，特别是位于干骺端的病灶，即位于骨端的病灶，可以先行抗生素治疗，如果抗生素治疗无效可以考虑手术； 4、全身症状好转，但局部症状加剧，该情况要立即进行手术治疗。手术治疗主要是行病灶清除术，术中要注意充分把病灶显露清楚，开窗时要开的足够大，把病灶显露的特别充分，清创之后要进行充分引流。做完手术之后仍需要继续抗生素治疗，并且时间要足够长，一般情况下要用1-2个月。同时要注意补充热量多吃高蛋白、高维生素的饮食，要注意纠正贫血，可以吃清热解毒、扶正补气的中药。同时局部要加辅助治疗，如肢体可以做皮肤牵引或石膏托固定，主要目的是制动，制动可以起到止痛、防止关节挛缩畸形和病理骨折的作用。

硬化性骨髓炎通常采取中西医结合进行治疗，包括中药内服和外用。内服在医院常用的是内部制剂，骨炎托毒丸配合肿节风分散片口服。要根据具体情况来使用外用药品，没有窦道时一般用骨炎膏外敷，有窦道时用骨髓炎2号方进行熏洗。口服中药可以起到气血充盈、强肾健脾、活血化瘀、软坚散结的功效。简单来讲，中药内服可以增加全身抵抗力，并且可以使局部骨髓炎硬化病灶进行软化，再配合中药外洗可以做到内外兼治。西医主要采取手术治疗，如减压术、钻孔引流术，主要目的是去除髓腔内炎性肉芽组织，由于清除之后局部会形成空腔，可以在空腔内放置抗生素，这样可以在局部起到抗感染作用，并且局部放置高浓度抗生素，全身毒性小，抗感染效果更好，通过治疗伤口有希望愈合。主要做法为将病变区内增厚的骨皮质凿开，减轻骨髓腔内压力，打通并搔刮骨髓腔，清除骨髓腔内遗留的骨缺损，植入带蒂肌肉瓣，也可以采用持续的骨髓腔内冲洗或持续负压吸引，以期达到彻底治疗的目的。手术时需要注意的是必须把上下髓腔都要打通，使血供畅通，硬化骨两端髓腔往往存在不同程度的脓性液体和炎性肉芽组织。部分病人脓液特别少，经常容易被忽视，所以容易造成清创不彻底，清创不彻底里面还会残留有细菌，将来容易复发。在治疗过程中病人要保持心情愉快，增加营养，膳食最好是以清、淡、素、全为主，如米面要占每餐总量的1/3，副食蔬菜占1/3，水果占1/3，要避免吃荤或易产酸的食物，饮食还要做到三低，即低脂、低糖、低盐。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。

脓性指头炎顾名思义就是手指头，手指头尖的化脓性感染，主要在手指拇指的指腹远侧的皮下脓肿。并不是所有的指端感染都是脓性指头炎，与脓性指头炎不同，掌筋膜感染，并不是累及掌侧软组织，而脓性指头炎感染会扩散到指蹼的筋膜间隙内，引起筋膜间隙综合征。指端的感染有可能是非常表浅，只要表浅感染，不能叫做脓性指头炎，只有感染比较深在，才叫脓性指头炎。指端的特点就是有一个结构，叫骨皮韧带结构，骨皮韧带就是韧带把皮肤跟骨头连接到一块，骨皮韧带结构可以把皮肤和骨头之间的软组织，脂肪组织分割成很多小格，感染进到小格里面的间隙里面才能叫脓性指头炎。另外一个需要鉴别就是，脓性指头炎发病时间长了是不是会引起骨髓炎，因为脓性指头炎的软组织下面紧邻指骨，就是手指骨的末节，长时间的感染还容易引起手指的骨髓炎，需要X光片或者CT进行鉴别诊断。

脓性指头炎的治疗措施首先要明确治疗目标，脓性指头炎的治疗目标主要是在感染控制好的情况下，保护好指腹的触觉，就是感觉，知道冷知道热知道疼，保护感觉，包括皮肤的耐磨性，因为指端经常接触物体，需要耐磨。当感染处于蜂窝织炎状态的时候，还没有化脓的时候，可以将患肢抬高，应用抗生素，包括热敷，也可以加中医药的方法，包括比较有特色的，就是口服骨炎通络丸，外敷药骨炎膏，中西医结合，治疗效果更好，并且需要制动，制动几天以后症状可有好转。如果经过这些治疗效果不好，比如症状持续时间比较长，持续2天以上，或者是已经形成脓肿，摸到波动感，要及时切开引流，切开引流之后，把脓液排出来，病变里边的压力减低，可以迅速缓解疼痛，同时防止形成手指的骨髓炎。

慢性骨髓炎并发症叫病理性骨折，并发症有： 1、有感染之后，细菌把骨头侵蚀破坏，骨头强度下降了，就是一个比较小的外力都能造成骨折，是病理性骨折； 2、儿童的骨髓炎出现肢体生长障碍，比如骨髓炎破坏骨骺，骨骺就是长骨头的部位，骨髓炎把骨垢破坏了，肢体的生长受到影响，反过来说，肢体受到影响之后会造成肢体变短，感染灶如果在骨骺附近，而不是在骨骺上，炎症刺激会造成血液供应增加，使骨骺生长比较快，肢体反倒会长的比正常的要长，有的时候骨髓炎正好偏于骨骺的一侧，有的部位正常生长，破坏的部位长得慢，生长不对称，形成畸形，造成膝内翻、膝外翻，或者肢体不等长等； 3、关节的挛缩或者关节的功能障碍，因为长期病变，病人需要制动，长期的制动，或者病人没有得到比较正常的锻炼，从而造成关节僵硬，比较常见的就是胫骨的骨髓炎合并足下垂最多； 4、骨髓炎的复发，骨髓炎复发的危险性与感染部位或者发病后是不是得到及时有效的治疗有关系，比如脚上趾骨骨髓炎复发率可以高达50%，比较容易复发； 5、癌变，慢性骨髓炎都会形成窦道，窦道口反复流脓，长时间炎症刺激，造成皮肤癌变，形成皮肤癌。

骨髓炎抗生素的选择要根据致病细菌的种类，患者的情况还有用消炎药治疗的效果，化验取分泌物，做细菌培养和药敏试验的结果综合而选定。通过分泌物的培养或者血培养，能知道是哪一种细菌感染，并且做药敏试验，根据化验结果选择抗生素，是最准确的。没有培养出细菌，根据经验选择抗生素，要选择比较广谱、足量的，一般主张联合用抗生素药，要足疗程的应用抗生素，选择能覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素。比如用一代的头孢，头孢唑林，头孢西丁联合氨基糖甙类，如庆大霉素、阿米卡星，或者一代头孢联合喹诺酮类，环丙沙星、左氧氟沙星，通过治疗之后看效果。效果包括是不是红肿热痛减轻，抽血化验，查血沉和C-反应蛋白是不是指标有所下降，通过治疗有效，就继续用，如果没有效，就选择更高级别抗生素。比较高级别抗生素根据怀疑细菌种类，阳性菌感染选择替考拉宁和万古霉素，怀疑是革兰氏阴性菌感染的选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁或者美罗培南。