靳国强

骨感染病有急性和慢性的区别，急性、慢性症状不同。急性骨感染一般表现为全身局部症状特别明显，起病比较急，一般会先有全身倦怠，接着会出现全身酸痛、食欲缺乏、怕冷、寒战、高热、呕吐，体温可以高达39℃以上，脉搏也比较快，口干，可伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重的可以出现昏迷。新生儿及乳儿即哺乳期的孩子容易出现兴奋，拒绝喝乳，换尿布时哭闹。骨头感染局部可以出现剧烈疼痛、跳痛，骨干骺端局限性压痛，这是最早最重要的局部表现。全身发烧的病比较多，但是骨头感染的特征是在骨端会有比较明显的压痛，证明感染来源于骨感染。局部皮肤可以有发红、发热，早期肿胀不明显。如果形成骨膜下脓肿，在骨头表面会有骨膜，骨膜与骨头之间形成脓肿，这时局部会有明显的肿胀和压痛。等脓液穿破骨膜到周围软组织时，局部触及到波动感，这时由于骨内压力减少，所以疼痛反而会减轻，但是局部红肿、热及压痛则更为明显。因为骨感染在骨端可以引起反应性关节炎，会同时伴发有关节积液。慢性骨感染表现局部症状多而全身症状小，局部表现有患肢增粗、变形，骨骼形状不规则，表面皮肤比较薄，皮肤颜色发暗，伴有色素沉着，色素沉着即局部发黑，有多处瘢痕，会形成窦道，窦道周围会有炎性肉芽组织增生，一般会高出皮肤表面。窦道内常会有脓液流出或者小块死骨排出，有死骨排出以后窦道可以封闭，炎症逐渐消退。一段时间后，抵抗力下降又会发作，时好时坏，反复发作。但抵抗力下降时，慢性骨感染可以急性发作，便与急性骨感染的症状比较相似。

脓性指头炎症状表现比较明显，指头疼的比较厉害，主要就是因为手指指腹有一个特点，有骨皮韧带结构，把皮肤跟骨头相连，从而把皮肤和骨头之间脂肪组织分割成很多间隔，分成很多小间隙，这个间隙因为周围韧带结构，向周围扩展的能力比较差，所以症状比较重。 病情如果发展比较快，不及时治疗可能引起严重后果，症状持续48小时，或者发现局部有波动感，要及时切开引流，只有早期脓性指头炎才可以考虑保守治疗，就是不手术治疗。 对指腹感染有明显的张力，张力比较高，无论有没有波动感，都可以早期切开，因为早期切开，等于局部压力释放出来，首先能够明显缓解症状，再一个也可以防止感染向深部蔓延，从而引起手指的骨髓炎，手指骨髓炎要出现，治疗起来就麻烦得多了。所以一般宁可早点切开。

微波治疗一般选择20-60W，以患者局部有温热感即可，要防止灼伤即防止烫伤。该治疗可以使患处血管扩张，血液循环加速，改善局部营养供给。一般结合中药局部外用，可以增加中药渗透性，局部药物浓度可以大大提高，增加疗效。往往作为以手术为主的综合治疗一部分，一般很少单独应用微波来进行治疗骨髓炎。该治疗方法属于手术前、手术后用来增加局部血液循环，可以起到一定的辅助作用，部分医院经常采用可见光治疗或磁热等方法来进行替代。

急性血源性骨髓炎多见于幼儿、少年和青春早期，十岁以下的患者约占80%。该病多发生于长骨干骺端，四肢骨靠近关节的部位即骨干两端。较多发部位是胫骨即小腿骨，股骨即大腿骨，这两处发病率最高，其次还有肱骨即上臂骨，包括桡骨和髂骨。该病在临床上以发热、局部肿胀、剧痛为特征，早期可因并发脓毒血症、败血症而危及生命，脓毒血症、败血症是指细菌入血，这时血液里有很多细菌，会引起比较明显的全身反应，甚至会危及生命，晚期可因化脓性感染破坏骨及其它组织造成残疾。血源性骨髓炎主要指细菌侵入人体的途径不是外伤，而是血源性即在身体的其它部位首先存在感染灶，但是原发感染灶能查出来的非常少，约占35%，大部分感染灶发作甚至都没有引起重视，但这时细菌入血然后通过血液到达骨头部位引起感染。先期感染多见的是皮肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎，原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，导致细菌进入血液循环，引起菌血症或脓毒血症。细菌栓子进入骨营养动脉后，由于骨端动脉血流特别缓慢，这时细菌容易在该部位停留形成感染灶，因为脓肿周围为骨质，周围都是比较硬的组织，所以引流不好，这时特别容易造成比较严重的毒血症表现。随着感染脓肿增多，会向周围扩散，根据压力大小向不同方向进行扩散，可以顺着骨髓腔向骨的两端扩散。髓腔四周是比较硬的骨皮质，骨皮质上面有骨小管，可以通过骨小管向外扩散。骨干外层是骨膜，会集聚到骨膜下，形成骨膜下脓肿。大腿上端即股骨上端有特殊情况，股骨干骺端骨骼在髋关节内，所以脓肿破溃之后直接会引起髋关节炎症，引起髋关节化脓性关节炎。急性血源性骨髓炎的发生必须具备两个条件，一是外在因素，即要有感染力比较强的细菌侵入人体；二是内在因素，全身或局部抵抗力比较低，若机体抵抗力比较强可以将细菌消灭，如果抵抗力比较低，会引起骨头感染，进而引起急性血源性骨髓炎。

骨感染病常见于全身和骨的局部抵抗力被消弱的患者，全身抵抗力下降如病后体质比较虚弱、营养不良、年龄比较大、高龄患者，受寒、疲乏，免疫系统缺陷如艾滋病或肾功能衰竭，另外还有糖尿病以及酒精中毒，血液系统恶性疾病或接受细胞毒性药物治疗如应用激素或抗癌药物等，均会对机体免疫力造成负面影响，损害机体的免疫细胞的趋化作用。机体细胞本身容易到感染灶聚集，有病变时便不容易往感染灶聚集，所以降低了细菌的清除率，并且人体的免疫当中有一个成分叫补体，全身抵抗力不好时，补体成分也会受到抑制从而导致全身抵抗力下降，有利于骨髓炎的发生。骨骼局部抵抗力的降低，一般多见于局部受到损伤，受到损伤以后造成骨和附近组织的小出血和细胞破坏，因而细菌容易停留繁殖。还见于创伤如各种开放性骨折、手术侵入性操作，直接使骨内存留细菌引起骨头感染。

急性化脓性骨髓炎选择抗生素需要有效、联合、足量、足疗程，按照这样的原则选择抗生素。根据血培养或者分泌物的培养和药敏试验，选择敏感抗生素，用药周期比较长，至少要持续4-7周。一般的情况下，早期住院治疗，通过静脉给药，静脉给药效果是比较确切的，静脉给药3周，经过治疗，病情比较稳定了，很多病人都该出院了。出院之后，改成口服抗生素，还要继续应用3周，等到体温正常，化验白细胞数、血沉、C-反应蛋白都恢复正常，并且症状和体征明显改善或者消失以后，得需要2周，才能停药。疗程也不是固定不变的，4-6周是在比较早期，早期诊断清楚开始治疗，通过保守治疗能治好的病人，这个疗程比较有意义，并且是以采取了比较有效的抗生素治疗，更有意义。通过药物治疗，没有效果，甚至病情加重，需要手术治疗。骨髓炎治疗并不是单纯用药，必要时还需要及时的手术治疗。

骨头发炎药物的选择要根据感染的病原菌类型、患者情况、治疗效果、抗生素的敏感试验结果来选。窦道感染时，往往窦道会有分泌物，通过分泌物或通过抽血查血培养能够查到致病菌，并且做药敏试验，这样就可以根据化验结果来选择敏感抗生素。如果不能培养出细菌，要经验性的来选择抗生素，要选择广谱抗生素，并且要求足量联合、疗程足够长，要把握这些原则，选择能够覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素，如一代类头孢，如头孢唑林、头孢西丁，一代头孢联合氨基糖苷类，糖苷类包括阿米卡星和庆大霉素，或一代头孢联合喹诺酮类，喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星类。治疗之后要观察治疗效果，并且可以复查血沉、C反应蛋白，血沉、C反应蛋白可以作为观察炎症是进展还是好转的指标，通过抽血化验可以查这两项，如果通过药物治疗有效，便继续应用选择的药物治疗，如果没有效就要换高级别的抗生素。如果怀疑革兰氏阳性菌感染，要选择替考拉宁、万古霉素，如果怀疑阴性菌感染则选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁钠或美罗培南。

骨髓炎主要是骨头感染，感染主要是由于致病细菌通过各种途径进入到骨头里面，并且在里面存留突破机体的防御屏障，形成局部感染病灶，就是骨髓炎。细菌进到骨头的途径一般有3种： 1、血源性，通过人体的血液循环到达骨头，首先在身体其它部位有化脓性的病灶，比如脓肿、疖子、痈或者扁桃体发炎、中耳炎，细菌入血，入血之后细菌随着血液进到骨组织里面，从而引起骨髓炎，这种骨髓炎称为血源性骨髓炎，比较多见于小儿，经常多发生在长管状骨的干骺端，也就都发生在大腿骨、小腿骨的两端，是血源性途径； 2、创伤性途径，比如严重的外伤造成开放性骨折，造成骨折端直接跟外界相通形成污染，包括骨折做手术，或者进行穿刺、注射治疗，由于无菌操作不严格或者各种原因，将致病菌直接带到骨头里，引起骨头感染； 3、蔓延性感染，就是在骨头的附近有软组织感染，软组织感染后引起的感染逐渐蔓延到骨头上，比如手指或者足趾远端脓性指头炎，软组织感染，再进一步扩散，引起骨髓炎，包括化脓性关节炎，也可以引起关节相对应骨端的骨髓炎。 是不是细菌进到骨头里面就一定引起骨髓炎，并不总是这样，一般情况下，只有细菌进到体内，正好病人的抵抗力比较低，比如患病期间营养不良，或者免疫系统异常，这些因素造成身体抵抗力下降。还有比较常见的，小孩子正好这段时间扭伤，扭伤之后骨头受伤了，局部抵抗力也会下降，这种情况下才会发生骨髓炎。

脓性指头炎因为在指端，四周都可以选择切口，切口种类确实特别多，选择合适切口最终的目的，一个是有利于清创，再一个减少对指端触觉的破坏，并且有利于切口引流，包括必要时进行灌洗，可以在触痛就是压痛最明显的地方切开。要避免切口跨过远侧指间关节，避免跨过远侧指间关节的皮肤横纹。不主张切口到达或者跨越指尖，就是不主张切口到达指尖，指尖触觉比较重要，指尖如果有切口形成瘢痕，瘢痕比较难看，常伴有疼痛性的过敏，包括碰到物品有明显的触痛，会造成拿捏物品困难。最佳的切口，就是在触痛最明显处切口，如果在指腹中央，可以在指腹直接采取纵行切口；在指腹一侧，采取单侧纵行切口，单侧纵行切口注意不要超过指尖，近侧不要超过近侧指间关节横纹。

急性骨髓炎确实比较严重，主要体现在全身的表现和局部的表现。全身的表现主要是急性骨髓炎起病比较急，一开始都会有比较典型的恶寒、高热、呕吐，呈败血症一样地发作，在发病之前，会有一定的前驱症状，比如全身倦怠，进而全身酸痛，食欲缺乏、畏寒，严重的时候可伴有寒战，多呈驰张高热，体温达到39℃以上，同时脉搏增快，口干、食欲缺乏等，伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷，以及感染性休克等表现。病人会有脱水和酸中毒，新生儿和乳儿表达不清楚，表现的容易兴奋，不吃奶，换尿布的时候哭闹，因为高热或者呕吐，以为是呼吸道疾病或者肠道疾病，经常就诊小儿科。局部表现也会比较严重，急性骨髓炎早期都会有局部的，髓炎发病部位会有剧烈的疼痛，尤其是呈搏动性的疼痛呈跳痛样，是由于细菌在骨干部位骨髓内繁殖，局部会有严重充血，因为炎症还有炎症渗出物，引起骨内的骨内压增高，骨内压力特别高，出现剧烈疼痛，肌肉出现保护性痉挛，肢体不敢活动，病人经常把肢体放在保护性的姿势，以便减轻疼痛，一般是拒绝主动和被动活动患肢。