梁赟

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，目前已经有非常标准的治疗方案。根据2020年发布的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，将初治的骨髓瘤患者分成两组，适合做移植和体弱、高龄、不适合做移植的患者。首先选择诱导方案，对于适合做移植的患者，诱导方案主张三药联合，最优选两个靶向药物联合，包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，联合地塞米松的方案，即RVD方案。如果后续做自体造血干细胞采集，建议来那度胺的剂量不要超过四个周期，以免影响到后续的干细胞采集。 患者在诱导治疗达到最佳疗效之后，低危的患者可以立即进行自体造血干细胞的移植或者等后续再做移植，但是对于高危的患者需要立即进入自体造血干细胞移植，而且目前推荐做二次移植。对于年轻的高危患者，如果有合适的供者，耐受性也比较好的情况下，建议做异基因造血干细胞移植。自体移植治疗结束后，高危患者建议做维持治疗，目前推荐蛋白酶体抑制剂联合的多个靶向药物维持，治疗时间2年。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

骨髓异常增生综合征简称MDS，是中老年疾病，不是遗传性疾病，在后天漫长的环境压力作用下所形成。MDS好发于老年人，其他名称为冒烟性白血病、白血病前期，属于造血系统的一种恶性肿瘤。 骨髓中造血细胞增殖非常旺盛，但是增殖旺盛的造血细胞并不健康，医学上称为病态造血。虽然骨髓中血细胞增长旺盛，但反映到外周血会出现贫血、白细胞减少、血小板减少，甚至全系减少。临床上有特殊的专用名词，称为无效造血，即骨髓里虽然增殖旺盛，但实际上造血是无效的过程。绝大多数MDS患者，可以检测到染色体异常和基因突变，高危患者有相当高的比例可以向急性髓系白血病转化。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

淋巴瘤早期患者会出现发热的症状，但不是所有患者都会出现发热。恶性肿瘤早期通常比较隐匿，淋巴瘤也不例外。淋巴瘤的早期表现最多是淋巴结肿大，据统计大致有80%的患者会出现淋巴结肿大，淋巴结的肿大发生在外周浅表的部位，也可以发生在内脏。浅表部位主要出现在颈部、腋下和腹股沟，表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。其他表现称为淋巴瘤的B症状，主要是不明原因发热、盗汗，以及不明原因体重减轻。 淋巴瘤作为一种全身性的疾病，与发生部位有关系，比如发生在胃肠道的淋巴瘤，患者表现可能是食欲不振、便血或者肠梗阻表现。如果发生在皮肤的淋巴瘤，可以出现皮肤红斑、皮损或者糜烂等表现，最终确诊依赖于病理活检的金标准。

淋巴瘤不讲转移的概念，因为淋巴瘤是淋巴系统的恶性肿瘤，是一种全身性的疾病。而所谓恶性肿瘤转移，一般认为是其他实体肿瘤，如肝癌、肺癌、胃癌，早期时是局限性症状，可以通过手术的切除，但是到晚期时可以转移或者扩散到其他部位。而手术治疗不作为淋巴瘤的首选，需要全身治疗。淋巴瘤所谓转移，实际上是淋巴瘤的累及范围，临床上有标准的Ann Arbor分期，把淋巴瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，具体如下： 1、Ⅰ期：指淋巴瘤的范围相对比较局限，是淋巴瘤的结区； 2、Ⅱ期：指在横膈的同一侧，上侧或者下侧有超过一个部位，两个部位以上的淋巴结区的侵犯； 3、Ⅲ期：指横膈上下都有淋巴结区的累及，比如有颈部淋巴结、腹股沟淋巴结或者腹腔淋巴结的侵犯； 4、Ⅳ期：即晚期，通常指淋巴瘤累及到结外部位，比如累及到肺、骨、皮肤、肝脏。

白血病和淋巴瘤同属于造血系统的恶性肿瘤，白血病名词起源于19世纪的中叶，即leukemia，意思是白细胞增多。在WHO的定义中，白血病是指骨髓或者外周血里有肿瘤细胞，指白血病细胞超过20%，即定义为白血病，属于一种非实体肿瘤，主要侵犯在骨髓和外周血中。而淋巴瘤是指淋巴系统的恶性肿瘤，属于实体肿瘤范畴。从形象的角度，淋巴瘤有肿块，而白血病主要侵犯在骨髓和外周血中，是以非实体肿瘤形式。淋巴瘤和白血病有密切联系，主要表现在两个方面，具体如下： 1、在淋巴瘤终末期，如果在骨髓或者外周血中发现一定比例的淋巴瘤细胞，即为淋巴瘤性白血病。同样多发性骨髓瘤在外周血中，如果浆细胞的比例超出20%，即为浆细胞白血病，此时通常是淋巴瘤或者骨髓瘤的终末期阶段，即白血病的阶段； 2、淋巴瘤和白血病实际上是同一种疾病不同的表现形式，如有一种疾病叫做慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤。慢淋主要侵犯在骨髓和外周血，小淋巴细胞淋巴瘤主要是肿块的形式，但是实际上病理类型、治疗手段以及预后完全一致。 总之，淋巴瘤和白血病有时是同一种疾病不同的表现形式，有时是同一种疾病的不同时期，从而交织成复杂的造血系统的恶性肿瘤肿瘤谱。

淋巴瘤和淋巴结肿大有明显区别，从理论上而言，良性淋巴结肿大相对淋巴结质地比较软，活动度良好，可以有触痛，类似于耳垂样的柔软度。而恶性淋巴结肿大，即高度怀疑淋巴瘤时，淋巴结相对质地比较韧，而且没有明显疼痛，类似于鼻尖样。最终确定肿大的淋巴结到底是良性肿大，还是淋巴瘤，需要将淋巴结切除，通过病理科诊断，确认是否有肿瘤细胞才能做最终判定。淋巴结切除的过程分成两种，具体如下： 1、淋巴结活检：不利因素是有创伤会留下疤痕，手术也有相应风险。好处是可以把淋巴结相对完整的切除，供给病理科医生参考，诊断相对比较精确； 2、在B超或者CT引导下做穿刺：好处在于创伤小、简便，但是不利的因素是穿刺组织少，诊断有困难，要再次穿刺，甚至再次活检才能够明确。 总之，淋巴结肿大和淋巴瘤有差异，诊断的金标准在于病理诊断。

肿大的淋巴结大部分都不会变成恶性淋巴瘤。淋巴结每个人都有，参与人体正常的免疫反应。淋巴结在人体的分布非常可观，大小呈卵圆形或者肾形，大致0.2-1cm。浅表淋巴结主要分布在颈部、腋下、腹股沟等处，而内脏淋巴结主要是沿着血管分布或者位于器官的门脉附近。人体的淋巴结数量大致在500-600个，参与病原体的清除、免疫反应等，除外非常罕见的原因，淋巴结肿大原因如下： 1、感染：淋巴结是人体的防御机制，当局部出现炎症反应时，会引起局部回流的淋巴结肿大，比如有牙周炎时会出现颈部淋巴结肿大或者颈部淋巴结疼痛。当炎症清除时淋巴结又会缩小，恢复到正常； 2、淋巴结结核：是一种特殊的结核杆菌感染，结核杆菌通过口腔、支气管和肺播散到淋巴结，造成淋巴结肿大。诊断依赖于淋巴结活检，发现比如干酪样坏死等，需要抗结核治疗； 3、恶性肿瘤：可导致淋巴结肿大，包括其他实体肿瘤，比如肝癌、肺癌、胃癌转移到淋巴结，以及淋巴瘤，是造血系统的恶性肿瘤。如果要确诊是否为淋巴瘤，最终要依赖于活检病理确诊。