李根翠

正常胎盘位置附着在子宫前壁、后壁或者侧壁，下缘不会覆盖宫颈内口，如果胎盘下缘达到子宫颈边缘，甚至覆盖宫颈内口，属于前置胎盘状态。如果孕13周胎盘前置状态，不能马上判断为前置胎盘，需要进行动态观察、动态监测，定期复查B超，了解胎盘位置。随着子宫增大，子宫下段延长和拉伸，大部分妊娠在妊娠晚期28周以后可以上升到宫体部，但如果在28周以后，胎盘位置还是比较低，下缘仍然覆盖宫颈内口或者接近宫颈内口，要诊断为前置胎盘。 有学者认为，在18-23周时胎盘边缘达到宫颈内口，但没有完全覆盖，接近胎盘低置的可能性比较低，如果覆盖宫颈内口范围超过2.5cm，分娩时前置胎盘发生率大概40%-100%，26周后胎盘覆盖在宫颈内口超过2cm，则提示可能需要剖宫产终止妊娠。中孕期疤痕子宫，胎盘处于前置状态，基本上一半病人可以持续到分娩，因为疤痕部位会影响胎盘向上拉升。

前置胎盘的分娩方式，应根据具体类型拟定，如果前置胎盘患者发生大量出血，甚至发生休克，胎儿窘迫等症状，不建议自然分娩。若临产仍为前置胎盘，而且出血比较多，为抢救孕妇生命，需要立即进行剖宫产终止妊娠。若为无临床症状前置胎盘，可以根据前置胎盘具体类型决定分娩方式。 低置胎盘或者边缘性前置胎盘，可以在严密监测下，在具备输血资质医院进行分娩；对于阴道分娩，仅适用于边缘性前置胎盘，低置胎盘的孕妇，若头先露，阴道流血少，短时间内可以结束分娩的病人，可以选择在严密观察下进行引导试产，但要结合孕妇意愿实施分娩，还可以在一定程度上放宽剖宫产指征。若前置胎盘孕妇进行试产，应该选择在有条件医院有充分血源条件下试产，引产也应该符合上述条件。对于无症状，不完全性的前置胎盘，包括边缘性前置胎盘，低置胎盘，分娩方式应该基于临床背景，孕妇分娩意愿和进一步超声检查综合判断。

前置胎盘典型症状是妊娠晚期或者临产后发生无痛性、无诱因的阴道出血，主要因为妊娠晚期生理性宫缩或者临产后宫口扩张，附着在子宫下段以及宫颈内口前置部分，因为伸展性比较差，与附着部位发生错位以后到血窦破裂，引起出血。前置胎盘出血量、出血时间与胎盘覆盖宫颈内口程度有关，如果覆盖面积越大，可能出血时间越早，出血量也越多。反之，出血时间可能偏晚，甚至低置胎盘、边缘性前置胎盘，在临产后才发生阴道出血，出血量也偏少。 前置胎盘出血没有明显诱因，初次出血量比较少，但不排除首次发生大量出血的情况，导致休克出现。对于非常凶险的特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘伴植入，由于胎盘组织穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，粘连比较致密，不一定在产前出现阴道出血，但是如果术前不明确诊断，可能在手术中造成比较危重的出血情况。

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。

对于产后10天出现大量阴道出血，属于晚期产后出血，发生晚期产后出血原因很多，包括胎盘胎膜残留，是阴道分娩以后最常见原因，大概在产后10天左右发生。主要因为黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露在内膜基底部血管引起破裂，破裂以后发生大量出血，临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或者大量出血，进行妇科查体时，发现子宫复旧不全，宫口比较松，有时可以发现宫颈内口有残留组织。 分娩24小时以后发生在产褥期出血属于晚期产后出血，产后1-2周为最常见，少部分病人发生在产后2个月，持续或者间断阴道流血，血量可多，也可以是少量淋漓不尽的出血，也可以表现为突然大量阴道流血，伴有凝血块，产妇可有发热、寒战、严重发生失血性贫血、休克等症状。 另外，宫腔感染、子宫内膜炎、子宫复旧不良、剖宫产等因素也可以导致产后大出血。如果胎盘胎膜残留引起出血，清宫后出血可明显减少，甚至逐渐停止。如果因为感染或子宫复旧不良引起出血，应该配合使用有效抗生素控制感染，包括使用缩宫素促进子宫恢复。

产后恶露一般于4-6周左右干净，极少数病人时间会相对延长。恶露分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露，在产后2-3天转为浆液性恶露，产后40天左右出现色鲜红、量比较少的恶露，应该考虑子宫异常出血。 对于不哺乳的妇女，要考虑会不会是月经回潮，因为不喂奶月经提前转潮。大部分病人在产后40天出现鲜红色出血，还需要考虑会不会有蜕膜组织残留、子宫复旧不全、感染等因素引起的阴道出血。如果是剖宫产患者，可能出现子宫切口愈合不良、切口憩室等情况，会引起量少、色鲜红、淋漓不尽的阴道出血。

分娩后妇女一般月经延迟，要半年以后才会转经，如果是产后没有哺乳的妇女，可能会提前转经，在产后甚至第二个月出现月经来潮。对于哺乳期妇女，处于闭经状态，极少数可以出现月经。产后如果异常出血，表现为滴滴答答、淋漓不尽的阴道出血，或者可以是突发、大量流血，色鲜红。发生子宫异常出血原因有产后子宫复旧不良、产褥感染、子宫蜕膜残留或者剖宫产切口愈合不良、缝线脱落、瘢痕憩室、切口血肿等原因造成。 但如果为月经来潮，经血为暗红色，量同平时月经量相当，持续3-7天左右干净。如果阴道出血表现为量和出血时间明显异常，排除月经来潮后，属于子宫异常出血，应及时到医院行子宫附件B超检查，了解子宫复旧情况和子宫内有无组织残留或者手术切口愈合情况。

从胎盘娩出到全身各器官，除乳腺外恢复到正常未孕状态，这段时间称为产褥期，通常为6周，产后42天内。产褥感染指分娩后产褥期受病原微生物侵袭引起局部或者全身感染，发病率约6%左右，产褥病率指分娩后24小时以后的10日内，每日测体温4次，间隔4小时，2次达到或者超过38℃，称为产褥病率。 产褥病率是因为产褥感染引起，也可以由生殖道以外感染，比如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓性静脉炎等原因引起。 发热，疼痛、异常恶露为产褥感染的三大症状，少数女性可能在产后2-3天，因为产时疲劳、脱水，发生早期发热，但产后2-3天即可缓解，如果在产后2-3天以后仍持续有发热，甚至突发高热，考虑感染可能。不同原因感染发生时间也不相同，临床表现也不一样，按照感染发生部位，比如会阴切口感染，阴道血肿引起感染，急性宫颈炎，腹部切口愈合不良引起感染、切口脂肪液化、子宫切口局部感染、急性子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、血栓性静脉炎、脓毒血症等。 若为会阴切口或者腹部切口感染，通常发生在产后4-5天左右；若为子宫切口感染或者子宫切口愈合不良感染，可发生在剖宫产术后的2-3周左右；如果是急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔感染、子宫内膜炎，没有明显时间限定，产后2-3天也可以发生，产后2个月内，产后42天内，也可以发生盆腔炎、子宫内膜炎。

羊水穿刺主要在唐筛结果提示胎儿具有高风险前提下，对检查结果进行进一步确诊检查。主要在超声引导下，用一根比较细长穿刺针穿过孕妈腹部和子宫壁后，进入羊膜腔抽取羊水，拿到羊水后进行染色体核型分析的检查。羊水穿刺检查可以直接提取到胎儿细胞进行染色体核型分析和基因测序检查手段，是最精准的检查手段，唐筛结果提示为高风险的孕妇，都需要再做一次羊水穿刺检查。羊水穿刺适合在孕16周至22周+6天内进行，但羊水穿刺属于有创操作，存在宫内感染、胎儿丢失等不良并发症。虽然会发生这些并发症，但是发生概率比较低，不用过分担心，目前是一项比较成熟的操作技术，进行羊水穿刺是目前排除染色体疾病最精准方法。 NIPT就是无创DNA技术，主要通过抽取孕妇外周血提取到胎儿游离DNA，对胎儿染色体进行检验和筛查。可比较精准筛查出21三体综合征、18三体综合征和13-三体综合征，筛查总阳性率可以达到98%，95%，93%，此项检查适合12周至22周+6天的孕妇。如果在35-40岁左右高龄，建议直接做NIPT检查；如果年龄超过40岁，建议直接进行羊水穿刺检查。无论是进行羊水穿刺还是NIPT检测，都是精准性比较高的筛查出染色体疾病方法。但是如果孕妇本身存在染色体疾病或者基因病，胎盘是嵌合体，胎儿存在其它相关基因病，建议直接羊水穿刺，而不是NIPT检查。

恶露由产后子宫脱落的子宫蜕膜组织，宫颈黏液，白细胞，血液以及表皮样组织等组成，一般不会有烂肉样组织。蜕膜组织呈现膜样比较薄的片状组织，不会有成块烂肉样组织，呈血腥味，没有臭味，持续约4-6周左右，总量约250-500ml左右，分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露。 血性恶露因为含有大量血液红细胞得名，颜色是鲜红色，量比较多，有小的凝血块，持续约3-4天左右，逐渐转为浆液性恶露；浆液性恶露含有较多坏死脱落的蜕膜组织，含有少量胎膜或从宫腔里排出液体以及宫颈黏液等，呈浆液性，称为浆液性恶露，持续约10天左右干净；白色恶露，因为含有大量白细胞，色泽偏白，质地比较稠厚，镜下可以见大量白细胞,坏死蜕膜组织，表皮细胞和细菌等，白色恶露持续时间约3周左右。 恶露周期大约为4-6周，如果肉眼观恶露，不会排出大块肉样组织，可能有少许膜片状蜕膜组织，如果有大块肉样组织排出，应该考虑是否有大块胎盘胎膜组织残留。