徐俊峰

大门牙种植牙不一定会松动。大门牙下方的牙齿会对种植体产生侧向力，而后牙大部分是轴向的力，对植体、粘接冠造成的影响，应力集中可能更小。假如种植冠是临时粘接而不是螺丝固位，冠比较短，可能容易脱落。若用螺丝固位，情况可能更好。 螺丝固位尽管不容易掉落，但可能会产生其它问题，其应力集中导致邻牙被挤压，骨头吸收。因为产生应力，螺丝容易松动，种植体顶端结构可能容易被断裂。

活动假牙包括全口义齿，预期寿命是3-5年。全口义齿经过几年使用之后，骨头会吸收，整个口腔的地貌不同，会出现不匹配的问题。但是临床上有的病人可能用7-8年，甚至二十年依然觉得很好用，但实际检查之后，发现牙体已经很松，可能是由于病人神经肌肉的协调比较好。 此外，如果病人有糖尿病或全身条件不是很好，抵抗力、免疫力都比较差，或不讲究卫生，不注意清洗等，会导致炎症发生。因此，建议病人五年更换义齿。

如果是因为牙周病等自身因素，导致牙齿掉落，最好在修复之前到医院就诊，排外残留牙根、牙根囊肿，甚至肿瘤。假如发生这样的情况，医生要重新打麻药，进行相应的刮除。假如有肿瘤，要请颌面外科医生会诊，判断是否需要手术。 一般牙齿拔掉后，骨头的改建需要三个月。假如过早使用假牙，三个月以后骨可能被吸收。但有的病人为门牙掉落，且迫切需求安装假牙，可以使用临时假牙，即在手术前取膜，根据局部的牙周状况，在模型上修除石膏，做出临时假牙。病人一旦拔掉自然牙后马上可以戴上，有助于病人美观。 但是临时假牙一般使用三个月，之后需要病人重新做，或者重新加衬垫的塑料来加固。

全口义齿戴牙之后可能会产生疼痛，属于正常现象。因为取模时，只能取静态模，病人在运动当中不能反映运动轨迹。黏膜可能2-3mm，有的地方可能会更厚，在承载力量时，随咀嚼力量不不均衡，或者更早接触的地方，可能力量加载更大，而且可能翘动义齿。有一些假牙基托，比如上颌结节可能锁住，在加力时可能被卡牢，引起黏膜溃疡等。 如果在使用当中发现问题之后，要平衡咬合，根据一定的规则和原则，调到平衡颌。因为天然牙与全口义齿的使用实际不同，前面牙齿咬住时，后边牙齿也应该咬住，侧方假牙咬时若咬到右边，左边应该也有支撑。假如左边没有平衡颌，假牙就会被翘起，加载以后可能引起黏膜溃疡等，必须要调好咬合。 另外，可能印模有变形或者有些牙所受的压迫过大，此时可以用专用的指示剂标记出来，对此处进行基托底面的磨除，让病人稍少用此处而定牙齿，促进黏膜愈合。

牙齿正畸能够改善病人牙齿排列不齐的问题，传统正畸都是将金属锁套在病人牙齿上，假如病人不注重刷牙，局部菌斑堆积，牙齿可能受到腐蚀，最后牙齿广泛龋。 另外一方面，假如医生加力过大，或者病人有特发性原因，牙根会发生牙根吸收，牙根变短，也有风险。因为大部分正畸可能导致牙根表面吸收、牙龈退缩。此外，假如口腔卫生不好导致牙龈发炎，时间过久会退缩，或者牙齿退缩以后，两个牙齿之间出现三角间隙。若骨量不好导致牙槽骨吸收，牙齿松动。 所以，要全面评估病人的接受程度，告知风险之后，明确病人能够承担的风险后才能够治疗。

天包地和地包天不同，天指上颌，地指下颌。天包地即上边的牙齿翘出，看不见下颌，地包天即下颌前牙在前，也叫反牙合。 天包地往往是上颌骨发育过度，下颌可能后缩。这种病人需要在鼻尖与颏部前脸做连线，判断嘴唇是否落在这根线的前后。假如病人处于生长发育高峰期，可以选择功能矫治器，让下颌往前伸。经过九个月，可能下颌会产生改建，这样可以帮助病人达到比较美的外观。同时经过二期的矫治，戴固定矫正器把牙齿排齐。若病人牙齿都已换完，可以只拔上边第一双基牙，把上前牙收进去。 地包天在乳牙期若能够退回切对切，可以做下颌连贯斜面导板，个别牙地包天在替牙期可以采取活动矫正。假如牵涉到生长发育，比如上颌发育不足，下颌牙发育过度，生长发育高峰期的病人可以采取上颌前牵，或者下颌颌头抑制等。有些病人可以选择12岁换完牙齿后采取固定矫正，若下颌发育过度要结合外科，采取正畸联合治疗。

种植牙有可能失败，病人决定种植修复之前，关于风险因素，必须要征得病人的同意。假如病人不接受可能发生的风险，也不能做。 引起失败的原因是人的骨头、牙龈随着年龄增长，会导致自然吸收，牙龈退缩。还有种植体多数有10mm，每年有0.1mm的退缩量，其使用也有具体年限。假如病人维护不好，导致细菌在种植体周围的牙龈、骨头覆盖，代谢产物产生毒素，可以影响牙龈发炎，种植体周围出现炎症，骨头吸收就更加严重，从而导致种植体松动，只能拔除。 所以患者必须要定期检查，假如发现种植冠松动，要及时找医生检查局部问题。

患者首先要学会如何取戴可摘局部义齿。取上颌局部义齿时，可以对着镜子，用食指拉着钩往下摘，但是最好在有缓冲物的表面，注意不要将其掉落到外面导致塑料折断，否则修复很困难，也会影响病人的使用。 对于基托过长而产生压痛的患者，需要将其调短。上唇系带、颊系带或者舌头附着的地方都有系带，假如做得过长，对系带的运动也有影响，也要把塑料基托磨出沟，磨圆缓，而且使其自由度有发挥的余地，且一定要抛光，做出缓冲。 此外，病人早期不要咬太硬的东西，也不要咬太黏的东西，因为会促进假牙不稳定，容易脱落。

可摘局部义齿其固位是通过卡环固定，卡环可以铸造，其与支架网状是一体化铸造，比如用钴铬钼的合金铸造，弹性更好，纯钛的弹性可能稍差。弹性最好的是18号钢丝，但是技工在做时，由于技术不好，反复弯制之后，应力集中可能会断。 如果发生断裂，可以直接在病人口内用冷弯钢丝，一部分放到塑料基托里，最后用自凝塑料直接在口内形成。还有一种更适合初学者，即磨掉后，形成的缺损部位使用蜡填补，然后戴假牙取模，再灌成模，在模型上重新弯制钢丝放到基托以下，也可以用自凝塑料，也可以用热凝塑料充胶，完成修补。

做固定义齿主要在于如何去除基牙，即桥墩牙齿，从上颌方向向下看，应该能够看径缘线。假如产生倒凹，取模后技工的制作就有困难，可能做好蜡型，但是取不出。有时技工可能在凹区填一些其它倒凹修补材料，再制作蜡型。修复内面与基牙间有空间，此空间需要用粘接剂弥补，但是这样可能不是非常好的选择。 如产生牙齿过斜，可能做根管治疗，重新用较大的牙体组织预备，让其与两个基牙保持平行，也可以用套筒冠，再做内冠，保持与邻牙的另外一颗桥墩平行。边缘设计需要在不同区域，可能将其往颌方抬升，最后也能够保证平行道，相当于弥补倒凹造成的不便。