张聪

镜检的尿里面如果出现白细胞，绝大部分病人都是由于感染引起的，这样的病人，临床上也会有一些症状，比如尿路刺激症状，尿频、尿急、尿痛等等。当然，还有一部分，尿里面出现白细胞是由于别的因素，比如增生比较厉害的肾小球肾炎，比如像狼疮性肾炎或者急性链球菌感染后的肾小球肾炎，因为肾小球里面有很多细胞的浸润，它也会从尿里面显示出来，就会出现尿里面白细胞多，但这个情况跟感染又不一样，我们叫做无菌性白细胞尿。通常感染引起的尿里面白细胞增多，做尿培养会有明显的细菌生长，细菌培养会呈阳性；但是这种无菌性白细胞尿，一般来说，细菌培养是阴性的，常见的无菌性白细胞尿除了增生比较明显的肾小球疾病，比如狼疮性肾炎、急性链球菌感染后的肾小球肾炎以及安卡相关性小血管炎的肾损害，还有一些间质小管病，比如药物引起的过敏性间质性肾炎以及感染相关的间质性肾炎，都会出现无菌性白细胞尿。

肾盂肾炎是指由致病菌感染直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。临床可分为： 1.急性肾盂肾炎：是各种病原微生物侵犯肾盂和肾实质引起的急性炎症，主要表现为尿路刺激症状，伴全身寒颤、高热和腰疼； 2.慢性肾盂肾炎：是病原微生物感染引起的肾盂肾盏和肾间质的慢性炎症和纤维化，只见于复杂性的反复发作的尿路感染。

右肾肾盂分离就是左肾或者右肾肾盂分离，这是我们常见的肾脏超声报告单上的一个描述。如果出现肾盂分离，通常提示出现分离的这一侧肾脏下游的某些部分，比如输尿管的远端或者输尿管的近端跟肾盂接口的部位，这一段的地方出现梗阻或者内堵，比如肾结石梗阻到输尿管里面或者是外压的，比如腹腔的肿物或者腹膜后纤维化压迫输尿管或者肾盂出口这个部位，导致肾盂分离和增宽。 通常肾盂分离如果增宽超过1.3cm，我们就认为是具有临床意义的肾盂分离，说明下面梗阻或者输尿管受压比较明显，长期的具有临床意义的肾盂分离得不到纠正、得不到解决，会影响这一侧肾脏的功能，所以如果发现肾盂分离，要积极到泌尿外科就诊。

局灶性肾小球硬化是对肾脏病理的一种描述。通常肾脏病理可以表现为系膜细胞增生、肾小球基底膜增厚，电镜可以看到足细胞融合、系膜细胞增生，时间长了可能会导致肾小球硬化。而局灶性肾小球硬化是肾脏的一部分肾小球出现硬化，通常是灶状分布的局灶性肾小球硬化，意味着肾小球硬化的范围不超过总体肾小球的50%，不是特定的一种病，是肾小球病理表现的其中一种。常见的病理诊断，比如系膜增生性肾小球肾炎伴有局灶性肾小球硬化，或增生硬化性的肾小球肾炎，其硬化的范围较多，超过50%直接报肾小球硬化，而不是局灶性肾小球硬化。如果仅是局灶性肾小球硬化的肾脏病，肾小球滤过率一般不低于50%，患者通常表现为肌酐在正常范围，但如果要再进一步，肾小球硬化的范围超过50%，患者可能会出现肌酐清除率下降、血肌酐上升的表现。

卡格列净是目前一种SGLT-2受体拮抗剂的新型降糖药，目前大量循证医学证实，卡格列净在降糖的同时，也具有保护心血管，改善肾脏病的预后，降低蛋白尿的作用。目前临床上，常会推荐糖尿病肾病患者经使用卡格列净，降糖的同时保护肾脏，改善肾脏预后。但卡格列净对肾功能水平有要求，通常建议肌酐清除率>60ml/min的患者使用。对于没有糖尿病肾病，但临床上有糖尿病，合并其它肾小球疾病的患者，在肾功能允许的情况下，也可以考虑使用卡格列净，毕竟是有改善心血管，以及肾脏预后作用。但目前对于完全没有糖尿病的患者，至少目前说明书还没有推荐这类患者使用。但国外也有相应临床研究，认为卡格列净对于没有糖尿病肾脏病的患者，也有一定的获益。在未来，可能会有更多的证据支持卡格列净，可以在其它非糖尿病肾病的患者身上使用。

肾病患者是否能够吃黄瓜，取决于患者是否有高钾血症，以及肾功能的状况。慢性肾脏病4期和5期的患者，由于肾功能原因，排钾能力下降，因此CKD(慢性肾脏病)4期、CKD5期的患者容易合并高钾血症，这时如果进食含钾较高食物，有可能会导致患者出现高钾。高钾对人的危害，主要是对心脏影响较大，可能会导致心律失常，严重的可能会导致心脏停跳，需要送到急诊室急救。肾脏病患者没有高钾血症且肾功能较好，可以吃黄瓜。但需要注意，黄瓜含水量丰富，肾病综合征患者如果水肿严重，需要限制水摄入，可能过多吃黄瓜会加重水潴留。此外对于肾功能正常，并且没有高钾肾脏病的患者，则可以吃黄瓜。但是随着肾功能越来越差，患者对钾的排出有障碍，可能有高钾血症倾向，需要限制高钾食物，避免出现高钾血症。

肾病患者是否能吃红薯叶，取决于患者的肾功能状态，以及血清钾水平。红薯叶属于绿叶蔬菜，含钾丰富且富含膳食纤维。但是肾病患者，尤其是肾功能不全、CKD4期、CKD5期的患者，即慢性肾脏病4期，与慢性肾脏病5期的患者，肾脏排钾功能减弱，吃含钾丰富的食物可能会出现高钾血症。高钾会导致严重的心律失常，甚至可能导致心脏停跳，属于肾内科比较常见，需要急诊处理的急症。肾脏病患者的血钾高，且肾功能血肌酐水平也较高，肌酐清除率较低，因此应慎食含钾丰富的食物。而肾功能正常患者，并且没有高钾血症，即便有肾病综合征、大量蛋白尿等，也可以食用红薯叶。

IgA肾病的饮食注意事项，通常是根据患者的肾功能状况决定，常见分析如下：1、如果是隐匿性肾炎的患者，IgA肾病的肾功能通常比较正常，但对于已经进入慢性肾功能不全的IgA肾病患者，便会要求低蛋白饮食，或低蛋白饮食加复方α-酮酸，来延缓肾脏病的进程，同时改善肾脏病的预后；2、对于存在大量蛋白尿，同时伴有水肿的IgA肾病患者，要求要低盐饮食，建议每天的食盐至少要低于5g，而严重水肿肾病综合征的患者，食盐建议每天摄入不超过3g；3、IgA肾病还认为与黏膜免疫有密切的联系，因为在黏膜感染时会出现IgA肾病的加重，所以IgA肾病患者饮食还要注意食用洁净的食物，如果进食不洁的食物引发肠炎、肠道黏膜感染，便可能会导致IgA肾病的加重；4、对于已经进入终末期肾脏病的IgA肾病患者，除有低蛋白饮食的要求，还有对于高磷食物，以及高钾食物的限制。CKD4期和5期的患者，通常可能会合并有高钾血症或高磷血症，此时要限制患者进食含钾高的食物，比如水果中的香蕉、橘子。而对于有高磷血症的患者，则要限制含磷高的食物，比如蛋黄、鱼卵，以及各种调味品等，否则可能会导致钙磷代谢紊乱进一步加重。

高尿酸肾病肌酐120umol/l，仅提示患者出现肾功能不全，具体存活时间，是根据具体情况区分，具体情况如下：1、急性肾损伤：如果患者由于高尿酸肾病导致的急性肾损伤，在血尿酸突然升高，超过540μmol/L时，患者会出现血肌酐的一过性升高。如果给予积极降尿酸治疗，控制高嘌呤食物，血尿酸恢复正常后，血肌酐也能恢复到正常，患者寿命并没有影响；2、慢性肾功能不全：如果患者长期血尿酸升高，不能得到控制，尿酸沉积到肾脏、肾间质，导致慢性间质性肾炎，患者可能会出现慢性肾功能不全。血肌酐出现进行性进展，对于慢性肾功能不全的患者，寿命会受到一定影响，同时会导致心血管疾病高发，但具体能活多久也不一样；3、慢性肾衰竭：如果慢性肾功能不全逐渐进展到慢性肾衰竭，最终进展到终末期肾脏病，患者可以靠透析维持生命和改善生活质量，透析患者并发症控制好，有的人能活20年，甚至30年，但总体透析患者的寿命受到很大影响。通常透析患者5年生存率在50%左右，未进入到透析的慢性肾脏病患者，寿命受其他很多因素影响，比如是否合并心脑血管疾病，如果突然出现心脑血管并发症，可能会增加患者死亡的风险。

如果患者出现双肾萎缩，说明患者有各种各样的肾脏疾病，比如之前有慢性肾小球肾炎、间质性肾炎或者是由于高血压等等这些病因导致了肾脏萎缩。首先，如果病因是可以治疗的，比如高血压或者慢性肾小球肾炎，有一些情况，如果能针对病因治疗，还是要给病人针对病因的治疗，比如降血压，控制好血压，激素和免疫抑制剂降低尿蛋白。除了针对病因的治疗以外，出现双肾萎缩的病人一般都已经进入到慢性肾功能不全的失代偿期，我们还会给病人一些针对慢性肾功能不全的非透析疗法，包括低蛋白饮食，复方α-酮酸来延缓肾功能的进展；如果血肌酐进一步升高，病人出现一些由于肌酐高引起的消化道症状，恶心、呕吐等症状以后，我们还会给病人一些纠正酸中毒以及排毒的药物，大黄制剂中药等等，帮助病人从大便排出一些毒素，缓解症状；随着肾萎缩的进展，病人会出现其它的，比如肾性贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的这些并发症，我们再根据出现的并发症情况，给病人纠正贫血、钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进的治疗。