张妮

引起心室早搏的原因主要有以下几种情况：1、功能性早搏：早搏量在一百次以内的或几百次不到一千次。近期有劳累、紧张、焦虑、饮酒等引发的早搏是阶段性，过一段时间之后又消失；2、器质性心脏病：各种类型的器质心脏病都可以引起冠心病、急性心梗、陈旧心梗、心肌炎、心肌病等。这些疾病会诱发早搏；3、通道异常：左心室流出道、右心室流出道或者左心室室间隔这种起源部位的早搏。数量可能往往非常多，又重现二联律和三联律；4、药物：服用三环类的抗抑郁药或者红霉素类药物也会导致早搏；5、电解质紊乱：电解质紊乱、低钾血症或者是低镁都会引发早搏。低钾血症可以通过纠正低钾得到改善，也可以在治疗室性早搏时吃一些钾镁片达到治疗和减少早搏的作用。

冠状动脉粥样硬化，是指营养心肌的冠状动脉发生斑块，斑块形成过程中冠状动脉内膜先有损伤，血液中有形脂质成分在内膜下沉积，逐渐形成初期斑块。若随着危险因素没有较好控制，例如血压、血脂、血糖升高，则会使斑块逐渐增大。有斑块后其实即可诊断冠状动脉粥样硬化，斑块导致管腔狭窄的程度不同，最终形成的疾病名称也不同。如果导致的是冠状动脉粥样硬化，且管腔狭窄程度＜50%，这时仅诊断冠状动脉粥样硬化。当斑块导致管腔狭窄≥50%时，就诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病。该病理改变可能是综合因素导致，存在不可逆因素，包括年龄、遗传、性别。随着年龄增加，斑块形成概率会增加。如果家里直系亲属有早发心血管疾病，对于患者本人而言就是一个危险因素，也包括性别，男性比女性可能更多见。同时合并可逆因素，例如三高、吸烟、饮酒等，都会加重动脉粥样硬化发生、发展。所以在管理中就是控制危险因素，使病变进展缓慢，或部分稍微可逆，例如将斑块稳定、变薄，但消退的可能性不大。

在饮食方面，没有特定某种食物长期服用后，对主动脉硬化有明显效果。预防主动脉硬化主要是需要多方面管理，饮食主要是营养、均衡。某些患者要注意食物量的摄入比例，比如高血压患者要低盐饮食，高血脂患者要低脂饮食，糖尿病患者要免糖饮食。总体来说提倡患者金字塔饮食，塔底是蔬菜、水果、膳食纤维，要适当多吃。中间这一层是蛋白质和奶制品，在中国的饮食结构当中主要缺钙、缺钾、缺镁，要着重补充，蛋白质和奶制品中含量相对较高。塔尖部位是脂类食品，需要控制摄入，如油炸食品、加工食品、炒菜的油，需要减少比例。主动脉硬化患者不能单靠饮食改善，还要加强活动，保持心情舒畅。患者要控制已知的危险因素，如血脂、血糖、血压。现在还有两个比较关注的代谢指标，一个是尿酸，另一个是同型半胱氨酸，如果逐渐升高，也应给予一定控制，比如药物、饮食调整。

窦性心动过缓的判断标准以心率60次/分为限。临床标准是，在静息状态下，人体心率＞50次/分较安全，如心率＜40次/分，活动时心率不能相应增快，称为病态窦房结综合征，情况较危险，患者需进行24小时心电监护检查。如患者在静息状态下心率＜50次/分，并出现头晕、一过性黑蒙、短暂意识丧失、胸闷、乏力等心脏供血不足的表现，此情况较危险，需进行临床干预。

Ⅰ度房室传导阻滞，其治疗措施大致如下：1、去除可逆因素：比如存在急性心肌炎，则需要治疗心肌炎、营养心肌，再进行复查，有可能病情会逆转；2、停用减慢房室传导药物：比如地高辛、胺碘酮、心律平等，停用后，观察其是否恢复；3、无需特殊治疗：临床上存在部分无明显诱因，即Ⅰ度房室传导阻滞诱发不明显，临床上通常没有特殊治疗，即使合并较稳定的冠心病或瓣膜病，但两者的预后没有相关性。所以对于患有Ⅰ度房室传导阻滞的患者，当没有明显的诱发因素、可逆因素时，临床可以观察，定期复查心电图，比如1年查1次，观察PR之间的间歇是否延长。另外，要关注是否合并其他更进一步的传导阻滞，比如Ⅱ度一型或者Ⅱ度一型、Ⅱ度二型、Ⅲ度房室传导阻滞时，则通常需要采取某些干预措施。

非ST段抬高型心肌梗死的治疗方案，通常包括以下几方面：1、药物治疗：一旦诊断为非ST段抬高型心肌梗死，要进行双抗药物治疗抗血小板聚集，常用是阿司匹林、氯吡格雷，现在还会用替格瑞洛，氯吡格雷和替格瑞洛选择其中一种和阿司匹林进行联合。如果病人后期做介入手术，比如放入支架，通常需要双联1年，如果没有做介入治疗至少双联3个月，同时还要联合他汀降脂药物长期服用，把血脂控制在目标范围之内，低密度脂蛋白的目标范围应该＜1.8mmol/L。同时要看病人合并的危险因素，比如有高血压、糖尿病、血脂异常，此时要把上述危险因素控制在目标范围内，吸烟患者需戒烟。如果后期出现心绞痛症状，可以服用改善心绞痛症状的药物，比如硝酸酯类药物，可以选择单硝酸异山梨酯，或者是联合服用营养心肌药物，比如曲美他嗪等。而药物治疗是长期治疗，也是基础治疗，不要认为用药恢复之后便可以停药；2、手术治疗：后期通常对于非ST段抬高型心肌梗死，会择期进行介入冠状动脉造影检查，了解冠状动脉血管的病变情况。如果狭窄部位超过75%，可以考虑介入治疗，比如球囊扩张、支架植入等，如果患者病变是多支、多处，可能需要多个支架，此时可以考虑进行冠状动脉搭桥手术治疗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌酶四项实际上是指心肌酶谱中四项特异性高的酶，通过检测酶的指标可以了解是否存在心肌损伤。心肌损伤一般见于急性心梗、心肌炎。心肌酶谱中有四项包括肌钙蛋白T（TNT)、肌钙蛋白I（TnI)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白，这四项在体内升高，持续的时间也不同。\n其中肌红蛋白升高的最早，两个小时就可以检测到，两天之内就可以恢复到正常，CK-MB3-4个小时内升高，48小时之内降至正常，TNT和TNI的升高也是3-4个小时可以检测到，但是持续的时间比较久，一般会持续10-14天。因此，一部分心梗的患者当时有症状时没有及时就诊，之后就诊通过检测持续时间比较久的TNT、TnI，也可以了解是否有心肌损伤、心梗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心绞痛是冠心病最主要的临床症状，改善或者减少心绞痛的发生在临床上有药物治疗的方法和非药物治疗的方法：\n第一、药物治疗的方法：1、抗心绞痛或抗心肌缺血的药物，包括硝酸酯类药物，比如最常见的硝酸甘油、单硝酸异山梨酯；2、β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等；3、钙离子拮抗剂，包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等；4、能量代谢药物，如曲美他嗪；5、钾离子通道的开放剂，尼可地尔等都是能够缓解、改善心绞痛症状的药物。预防发作的药物，也就是说长期应用改善预后的，包括阿司匹林和他汀类药物。\n第二、除了药物治疗之外，还有非药物治疗，也就是说冠心病、冠状动脉狭窄达到一定的程度，一般狭窄超过75%以上，主要部位的血管可以考虑冠状动脉介入治疗，行冠状动脉球囊扩张术+支架植入术，多支、多处的病变也可以行冠脉搭桥术，这些方法都是可以治疗心绞痛的。\n当然如果预防心绞痛，实际上还包括了危险因素的管理，如果病人还没有到达冠心病的程度，但是具有心血管病的危险因素，比如高血压、糖尿病、血脂异常，预防发展成冠心病有心绞痛，把三个高危的因素，血压、血脂、血糖这些指标控制在目标范围之内，不让病情进展。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常的病情不同其病因也不同，常见的心律失常包括缓慢性的心律失常、快速性的心律失常以及传导阻滞。部分心律失常没有确切病因，比如较轻的窦性心动过缓、功能性的房性早搏和室性早搏，都没有非常确切的病因，也不会引起临床症状。严重的缓慢心律失常，比如病态窦房结综合征或者Ⅱ度以上的房室传导阻滞，可能与严重的冠心病、右冠状动脉的病变或者前降支的病变导致的窦房结和房室结的供血不足，以及年龄变化带来的窦房结、房室结的功能退化等有关。快速的心律失常，其中阵发性室上速主要是因为房室结内存在传导的双径路，或者房室之间存在多余的一条传导通道，引发的室上速发作。窦性心动过速常有诱因，部分病人会有交感神经活性增强的临床表现，比如发热、运动，且是很多疾病急性期的一种代偿反应。室性心律失常包括频发的室早、室速、室颤，可以见于严重的心脏病，比如严重的缺血性心脏病、心肌病、心衰晚期。临床上还有一种较常见的心律失常，比如房颤，也没有非常确切的病因，多跟危险因素和临床状况有关，比如患者合并冠心病、高血压、糖尿病，随着年龄增加或者胸科手术，会增加房颤的发生概率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
目前临床上还没有对室间隔缺损病人的平均寿命进行调查、研究或者有明确的数字，室间隔缺损的程度不同，预后也不一样。对于非常小型的缺损，在超声上可以看到左向右的分流，但是分流量很少，而且没有带来房室结构的变化，不需要特殊处理，只需要定期复查，寿命基本不受影响。部分室间隔缺损，如果能在儿童或者青年时期进行相应的治疗，比如介入的方法或者外科手术的方法，对室间隔缺损进行封堵或者修补，把缺损完全堵住就可以阻止房室结构的变化，预后与正常人是无异的。但是部分室间隔缺损的病人已经丧失手术的机会，已经造成非常严重的左、右心室结构的变化，肺动脉的压力比较高。这部分的病人预后非常不好，后期会出现反复的心衰，也没有生活质量，但寿命是多少没有研究报道。