张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
高血糖与低血压，这两者之间大部分是没有必然联系的。如果存在高血糖，有可能意味着存在糖尿病的可能，需要着重去关注血糖的情况。可以多测量几次餐后的两小时血糖，以及空腹血糖的情况，然后查一下糖化血红蛋白，需要到内分泌科去就诊，检查是否存在糖尿病。低血压的情况也要关注是持续的血压偏低状态，还是突然的血压下降。如果是突然的血压下降，需要关注身体有可能出现了一些情况。比如体位变化、餐后血压的下降，或者因为天气的原因，比如夏季血压变低了，或者近期没有休息好，或者近期出现了身体大的变化，比如急性病程会使血压有些波动。如果并不是由于上述情况，血压只是长期低血压的水平，但平时也没有太多的低血压症状，没有影响到日常的生活和运动，是可以不予处理的。但如果是因为上述的病理原因导致的低血压，应该及时明确原因，纠正低血压的状态。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房室传导阻滞可以分为三种类型：一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞。二度房室传导阻滞又分为两类，一个是二度Ⅰ型，另一类是二度Ⅱ型。一度房室传导阻滞基本上没有任何不舒服，患者在做心电图时发现，临床医生也会交代患者定期复查心电图。二度Ⅰ型传导阻滞，患者会感到心跳不齐或者会提示自己自触脉搏时脉搏不规则，可以通过心电图和动态心电图来进行诊断。二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞的影响更重，在起搏器的植入指征中包括二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞。通常会看到心电图有长的心跳间歇，患者表现为心动过缓带来脏器供血不足的症状，比如胸闷、乏力、眼前发黑、黑蒙，严重的会有晕厥、易困、记忆力下降等表现。当然，二度Ⅱ型的患者也会感觉到有心跳停搏的情况。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
窦性心动过缓是一种缓慢性的心律失常，通常节律是正常的，都是来源于窦房结发放冲动，但是频率是缓慢的，静息心跳持续低于60次/分，可以诊断为窦性心动过缓。窦性心动过缓引起的临床症状要看缓慢的程度，如果静息状态下心室率在50-60次/分，活动时心率能相应的增快，这部分病人的日常生活和运动是不受限的，是可以不处理的，但有些窦性心动过缓会出现严重的缓慢，或者同时伴有窦房传导阻滞、窦性停搏等症状，同时伴有脏器供血不足的表现，比如头晕、黑蒙以及严重的晕厥、乏力、胸闷等，此时是需要去干预的，一般是植入永久性的起搏器，如果有减慢心率的因素要去除，比如口服了β受体阻滞剂要停用。另外，除了窦性心动过缓还会见于房室传导的阻滞等，因此临床上的心动过缓不完全都是窦性心动的过缓。

心力衰竭指标1万多即BNP(B型钠尿肽)指标1万多，临床上代表患者病情较严重。目前通过测量血液中NT-proBNP(N末端B型利钠肽前体)水平或BNP水平，可以较好地评估心力衰竭指标，指标正常再结合患者临床症状，可除外心力衰竭。但指标升高可能部分患者并不是心力衰竭，如慢性肾功能不全的患者，心功能相对稳定时也可能出现长期的BNP低水平升高。但指标NT-proBNP或者BNP达到1万以上说明心力衰竭程度较重，心脏目前容量负荷较重，心室腔内压力较大。当然BNP指标并不会一直在1万以上，通过积极的纠正心力衰竭的治疗可以回落，回落到何种程度、是否完全正常，需根据患者的基础病因以及整体情况进行判断。通常在急性期，通过扩血管、利尿以及强心治疗，包括对因治疗，多数患者能得到一定程度的改善。BNP升高还见于右心功能疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压以及原发性右心功能不全等，长期BNP或NT-proBNP升高，但因左心功能还好，患者憋喘症状不明显。无论如何，若BNP一直呈现升高状态，就需引起警惕并进行积极治疗。

通常急性低血压的临床表现为各脏器灌注不足，具体如下：1、脑部：可能出现头晕、意识恍惚、嗜睡等；2、心脏：会出现心跳增快、代偿性反应，表现为心慌、心悸、胸闷，冠心病患者可能会诱发心绞痛，出现胸疼；3、肢体：会出现明显乏力，也会出现消化道症状，如恶心等。4、其他部位：严重低血压会出现皮肤湿冷，肾脏方面表现为尿少、血肌酐水平升高。若有急性血压下降，提示出现新疾病，通常较严重，如是否存在心源性血压下降、急性心梗或急性心衰，或恶性心律失常，伴有血流动力学障碍且不稳定等。此外，还可能会出现其他原因导致的休克，包括消化道大出血，血压下降，或感染性休克等。通常血压下降，提示生命体征不稳定，需要非常警惕，至少应该立即入院，到监护室密切关注生命体征变化，积极应用血管活性药物，而且要寻找病因。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心衰对于饮食没有非常特别的要求，主张相对清淡饮食，吃一些容易吸收、消化的食物，保证营养的均衡。整体来说提倡金字塔式饮食，比如适当多摄入膳食纤维、蔬菜、水果，减少脂类食品的摄入，每日摄入一定量的蛋白质和奶制品，鼓励食用富含钾、镁、钙的食品。心衰没有主张说一定需要多吃哪些食物，或者是一定不能吃什么食物。\n心衰依据发病的原因不同，比如有的病人合并了高血压、糖尿病或者冠心病，或者有尿酸值升高，针对这些疾病有一些饮食上的要求，比如糖尿病患者应该免糖饮食，尿酸高的患者应该低嘌呤饮食。对于心衰原来是提倡低盐饮食，目前发现一味强调低盐会导致心衰患者的低钠血症，对于患者的预后以及临床的耐受程度都更为不利。\n因此，对于心衰的患者也不强调一定要低盐饮食，保持正常盐的摄入量即可，也就现在规定的一天盐摄入量5-6g比较合适。心衰在饮水方面还是要有所控制的，尤其是在急性期的时候，尽量保证尿量要大于每天摄入的液体量，液体量最好不要超过1500-1800mL，等心功能稳定之后可以略微放松，但是对于心衰的患者，始终对每天喝的液体量始终要有所控制。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心脏神经官能症是高级的神经功能及神经内分泌调节机能失调导致的心血管功能紊乱，并兼有神经功能的其他症状。在临床上多见于30-50岁女性，大多是因为情绪激动或者持续过度兴奋、长期忧虑等导致中枢神经正常活动发生紊乱，受植物神经调节心血管系统也继而失调。因其心脏β受体兴奋也会称为高β受体兴奋综合征，因此在临床上的症状表现既有精神方面的因素也会有表现为心血管方面的症状，常见的包括心悸、胸闷、胸痛、气短、经常叹息、乏力、手掌、出汗、失眠等症状。在病理诊断上大多无器质性病变，也可与器质性心脏病同时存在，本病可以见到心率增快、心尖搏动增强、血压也容易波动。心电图上也可以显示出窦性心动过速、房早、室早等心律失常，而在发作期的时候也会看到心电图ST段压低或者下移T波低平双向或者倒置。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
窦性心动过缓的诊断往往在心电图上给出的是小于60次/分，但实际在国际标准中已经发生变动，小于50次/分钟才诊断为窦性心动过缓。很多病人拿到心电图，看到上面有窦性心动过缓，而且看实际的心率是50-60次/分钟之间，病人自己就很紧张，会问要不要治疗。窦性心动过缓的治疗往往还要取决于病人有没有心动过缓的症状，来决定要不要治，这个症状主要表现为供血不足的症状，比如会有胸闷、乏力、头晕、容易困，或干什么事情都力不从心的情况。如果没有，即使是有过缓也可以不需要特别紧张。心动过缓在静息状态或者睡眠的时候完全可以出现，但是运动的时候心率可以随之增快，这种情况下也不需要特别紧张。如果窦性心动过缓确实程度比较重，达到病态窦房结综合征的程度，同时因为窦缓出现供血不足的表现，如果比较严重、有晕厥且经常眼前发黑、头晕很明显需要器械治疗，比如起搏器的植入。在药物方面没有明显的能提高心动过缓的口服药物，但有些静脉用药能提升，大多用在抢救的时候，平时不会用其提高心跳。如果有轻微的心动过缓而没有症状，完全可以不去处理，只需要定期观察就好，可以每年做个心电图，如果是老年人，可以每年做一个动态心电图检查。

冠状动脉粥样硬化，是指营养心肌的冠状动脉发生斑块，斑块形成过程中冠状动脉内膜先有损伤，血液中有形脂质成分在内膜下沉积，逐渐形成初期斑块。若随着危险因素没有较好控制，例如血压、血脂、血糖升高，则会使斑块逐渐增大。有斑块后其实即可诊断冠状动脉粥样硬化，斑块导致管腔狭窄的程度不同，最终形成的疾病名称也不同。如果导致的是冠状动脉粥样硬化，且管腔狭窄程度＜50%，这时仅诊断冠状动脉粥样硬化。当斑块导致管腔狭窄≥50%时，就诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病。该病理改变可能是综合因素导致，存在不可逆因素，包括年龄、遗传、性别。随着年龄增加，斑块形成概率会增加。如果家里直系亲属有早发心血管疾病，对于患者本人而言就是一个危险因素，也包括性别，男性比女性可能更多见。同时合并可逆因素，例如三高、吸烟、饮酒等，都会加重动脉粥样硬化发生、发展。所以在管理中就是控制危险因素，使病变进展缓慢，或部分稍微可逆，例如将斑块稳定、变薄，但消退的可能性不大。