尹杰

D-二聚体是血栓一种特异性指标，非常敏感，临床中有不同的检验方法，部分医院为500μg/L，500μg/L是一个正常值的上限，超过500μg/L要考虑有血栓的可能。D-二聚体非常敏感，但是也会有一定的假阳性率，像肿瘤、外科手术、怀孕或者其它因素都可能会造成D-二聚体升高。因此，要将D-二聚体的指标升高和临床情况、超声检查结果结合，综合判断。 此外，可通过二聚体判断血栓是陈旧血栓还是新鲜血栓。患者若有肿胀、疼痛的症状，二聚体升高，结合超声检查，考虑是新鲜血栓。新鲜血栓时二聚体会升高非常多，往往会十几倍甚至几十倍，通过治疗，二聚体会逐渐回归正常。二聚体正常或者逐渐下降，肿胀、疼痛消失，说明血栓已较稳定，可以正常下地活动。

颈动脉斑块的治疗分为保守治疗和手术治疗两方面： 1、保守治疗：对于体检发现颈动脉有斑块，无明显狭窄，这时是身体发出的警钟，有危险倾向。避免太油腻的食物，适当运动，避免斑块进一步的发展就可以，注意每年定期复诊； 2、手术治疗：若斑块产生明显狭窄，狭窄超过50%，患者出现头晕、眼前发黑，甚至曾发生脑梗、晕倒，此为手术指征。若颈动脉狭窄超过70%，即使没有上述症状，也是手术指征，这时需手术治疗。 手术治疗分为颈动脉内膜剥脱和支架植入。通常支架植入相对来讲更微创，但手术风险较大，因进行介入操作时，斑块可随导丝脱落，造成颈动脉的斑块脱落到大脑中，造成脑梗塞，要结合保护伞进行治疗。 颈动脉内膜剥脱简称CEA，是治疗颈动脉斑块的金标准，但手术难度系数较大，往往只能在大的医学中心开展。

胃间质瘤是以发病部位和肿瘤大小作为治疗依据，以胃为例，如果是长在胃上的间质瘤，2cm以内的不需要手术，只要密切随访即可，如果在2cm以上，还是建议积极的手术切除。现在绝大多数患者都可以通过腹腔镜微创来进行胃的局部切除，不要求切除过多的胃组织，可以最大限度的保留患者胃的功能，对将来的饮食、生活影响也不是很大，同时可以对肿瘤进行微创的规范性的切除，最终可以获得病理的诊断，包括肿瘤大小、肿瘤的核分裂象结合肿瘤的部位，可以获得肿瘤的恶性程度分级，所以手术是唯一能够获得标本最完善的信息，可以让患者获得明确的诊断。 如果是低危组，术后是不需要靶向治疗。如果是中高危的，患者需要进行规范的靶向药物治疗，最大限度的避免肿瘤的复发。所以手术对于胃间质瘤是非常关键的治疗手段。

胃间质瘤的确诊分为以下两个方面： 1、手术以后确诊：胃间质瘤术前的诊断上，现在常用的是腹盆腔影像学检查和超声胃镜，影像学检查包括CT和核磁，超声胃镜下看肿瘤生长层次，主要是跟胃癌相鉴别，两个检查都无法获得病理组织，所以多数胃间质瘤患者手术之前无法确诊，都是手术完整切除以后根据病理检查确诊是不是胃间质瘤，是胃间质瘤里的低度危险组、中度危险组还是高危组； 2、暂时不适合手术的术前穿刺确诊：在手术之前进行评估的时候，患者不适合手术，比如肿瘤的位置不好，有可能要做联合脏器切除，要做非常大的手术，或者手术风险非常高，不建议Ⅰ期手术，可做超声胃镜下的穿刺活检，或者经腹腔的穿刺活检来获得病理组织。穿刺活检可以获得病理组织对疾病进行确诊，同时确诊以后可以先采取相关的药物治疗，就是靶向治疗，治疗以后如果肿瘤缩小，可以再次做手术。

胃间质瘤的肿瘤大小和部位非常关键，因为胃是间质瘤好发的部位。在胃间质瘤方面，多数患者是通过体检或者其它检查，如胃镜、CT，可以看到胃上长了个肿物，如果在2cm以内，从医学角度来看，建议观察，可以不采取切除以及其他任何治疗，密切随访观察即可。如果在2cm以上，怀疑是胃间质瘤，建议外科手术治疗。 外科手术治疗的好处是可以完整的、规范性的对肿瘤进行根治性切除，因为从概念上，这是个胃肠道恶性间质瘤，所以规范性的、完整的肿瘤切除对于患者将来的预后是非常关键。

脉管炎通常是指血栓闭塞性脉管炎，多见于中青年患者和自身免疫相关的疾病，其动脉和静脉可能都会出现异常，与寒冷、潮湿、吸烟有明显相关性。早期症状为游走性浅静脉炎，可能是今日胳膊上有一个硬疙瘩、疼痛，明日则变成腿部的相似情况，严重者可能会产生肢体的坏疽、坏死、截肢，这是脉管炎的晚期症状。因此，如果出现早期症状，要及时就医，早期发现。若不及时治疗，脉管炎的后果会比较严重。因此，早期发现，通过药物治疗或手术干预，患者可恢复正常生活，避免截肢。

肝血管瘤饮食方面要避免辛辣刺激性食物、过度喝酒、吸烟，防止瘤体因饮食因素刺激造成快速的生长。一般来讲，饮食只要注意以上方面，定期复查，肝血管瘤可以保持在稳定状态。有些患者长期复查可能5-10年持续比较稳定，少部分患者随着年龄增长，瘤体进行性的增大，这种患者需进行手术干预。通常超过5cm的血管瘤，可能会有瘤体破裂、出血的风险，因此，瘤体在5cm是一个手术指征，超过5cm要进行手术干预。 肝血管瘤手术分为介入方法和外科切除方法。通常来讲，介入方法比较微创，可通过明胶颗粒、硬化剂栓塞，封堵血管瘤的血管，让血管瘤体达到萎缩、变小的目的。因为肝血管瘤是一个良性疾病，不需要进行根治性切除，且切除手术创伤较大，患者恢复较慢，失血较多，因此，目前绝大部分肝血管瘤需进行微创手术治疗。

肝血管瘤是一种先天性良性疾病，很多人一出生下可能就有微小病变，但是特别小，超声、核磁无法发现，随着年龄增长、生长发育，瘤体也在不断的增长。通常超声可分辨1cm大小的血管瘤，CT、核磁可发现5mm大小的肝血管瘤，特别小的血管瘤临床检查无法发现。 特别小的肝血管瘤本身是一个良性的，对身体没有太大的危害，可定期随访。但有时特别小或者片子看得不太清楚时，无法与早期肝癌或者其它恶性疾病鉴别，这时要引起警惕，定期随访。 明确患者是否有既往的病史，如乙肝，因为肝癌很多患者既往有过肝炎病史，因此，通过病史询问，检查化验乙肝、丙肝有无抗体、抗原，AFP（甲胎蛋白）是否升高，来鉴别是良性还是恶性病变。良性血管瘤几乎没有危害，可以定期随访，只有血管瘤瘤体非常大，超过5cm，有破裂出血的风险，才需要手术干预。

肝内生长血管瘤不属于严重情况，肝血管瘤属于良性疾病，多数患者均在体检时发现，属于先天性血管发育异常。血管瘤较小时对身体基本没有影响，而手术指征为肝血管瘤直径超过5cm，或半年内增大超过0.5cm，说明增长比较迅速，此时需适当进行手术干预。肝血管瘤体积超过5cm，患者会有腹部肿胀、肝区不适等感觉，且存在肝血管瘤破裂出血风险，部分患者可能血管瘤内部会生长血栓。但多数肝血管瘤不会对患者生命产生影响，也不会影响寿命。目前手术以微创为主，通过介入引导下经动脉导管栓塞，将肝血管瘤血供给阻断，使肝血管瘤萎缩、变小甚至消失。

临床中，介入手术部分是植入支架，像颈动脉支架、腹主动脉植入覆膜支架，或者透析通路的支架，选进口支架还是选国产支架，很多患者会有一些困惑。区别如下： 1、进口支架：历史比较悠久，面世时间较长，循证医学证据较多，疗效较可靠，但缺点是价格较昂贵，报销比例较低； 2、国产支架：一直在进步，质量一直在提高，与进口支架差距非常小，甚至有些药物涂层球囊，国产支架在国际上已经领先。 因此，支架耗材选择时不一定要盲信进口支架，国产支架目前已逐渐完善，有些国产品牌质量过硬。需结合患者具体情况，如主动脉夹层、腹主动脉瘤或者透析通路方面都有相应品牌的国产支架，质量可靠，可以选择。