尹杰

ANCA相关性小血管炎，是一种自身免疫疾病，特指抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的疾病，通过抽血化验，发现ANCA抗体指标升高，其临床表现包括有贫血、发热、肺功能或者肾功能受损，特别是肾功能受损等。 很多患者首诊是在肾内科，是因为肾功能出现一些问题，但通过血液指标检查却是符合ANCA血管炎的诊断，因此临床症状主要有发热、贫血、肾功能或者肺功能受损。出现这类表现要想到有ANCA小血管炎的可能性，要进行相应的检查，首诊建议到肾内科，如果病情发生进一步的发展，可能需要多学科的治疗，往往需要免疫抑制剂或者激素方面的治疗。

血管炎是一种自身免疫性疾病，发病范围非常广，影响的因素也非常多，不管是在内科、外科，都会看到一些相应的病人，症状变化可能会非常大。有些患者的脚踝周围会有反复发作的红点、刺痛、皮肤发硬，在进行皮肤活检时，会发现有很多炎症细胞的浸润，这就是诊断血管炎的一个手段。 其它部位的血管炎患者在检查自身免疫抗体时，发现ANCA的一些指标会升高，因此对于血管炎来讲，风湿免疫科、血管外科、肾内科病人可能都需要多学科的联合会诊。血管炎绝大多数不需要手术治疗，但多发性大动脉炎引起的血管狭窄或者流量扩张，则可能需要外科的手术干预。

D-二聚体是血栓一种特异性指标，非常敏感，临床中有不同的检验方法，部分医院为500μg/L，500μg/L是一个正常值的上限，超过500μg/L要考虑有血栓的可能。D-二聚体非常敏感，但是也会有一定的假阳性率，像肿瘤、外科手术、怀孕或者其它因素都可能会造成D-二聚体升高。因此，要将D-二聚体的指标升高和临床情况、超声检查结果结合，综合判断。 此外，可通过二聚体判断血栓是陈旧血栓还是新鲜血栓。患者若有肿胀、疼痛的症状，二聚体升高，结合超声检查，考虑是新鲜血栓。新鲜血栓时二聚体会升高非常多，往往会十几倍甚至几十倍，通过治疗，二聚体会逐渐回归正常。二聚体正常或者逐渐下降，肿胀、疼痛消失，说明血栓已较稳定，可以正常下地活动。

颈动脉斑块的治疗分为保守治疗和手术治疗两方面： 1、保守治疗：对于体检发现颈动脉有斑块，无明显狭窄，这时是身体发出的警钟，有危险倾向。避免太油腻的食物，适当运动，避免斑块进一步的发展就可以，注意每年定期复诊； 2、手术治疗：若斑块产生明显狭窄，狭窄超过50%，患者出现头晕、眼前发黑，甚至曾发生脑梗、晕倒，此为手术指征。若颈动脉狭窄超过70%，即使没有上述症状，也是手术指征，这时需手术治疗。 手术治疗分为颈动脉内膜剥脱和支架植入。通常支架植入相对来讲更微创，但手术风险较大，因进行介入操作时，斑块可随导丝脱落，造成颈动脉的斑块脱落到大脑中，造成脑梗塞，要结合保护伞进行治疗。 颈动脉内膜剥脱简称CEA，是治疗颈动脉斑块的金标准，但手术难度系数较大，往往只能在大的医学中心开展。

胃间质瘤是以发病部位和肿瘤大小作为治疗依据，以胃为例，如果是长在胃上的间质瘤，2cm以内的不需要手术，只要密切随访即可，如果在2cm以上，还是建议积极的手术切除。现在绝大多数患者都可以通过腹腔镜微创来进行胃的局部切除，不要求切除过多的胃组织，可以最大限度的保留患者胃的功能，对将来的饮食、生活影响也不是很大，同时可以对肿瘤进行微创的规范性的切除，最终可以获得病理的诊断，包括肿瘤大小、肿瘤的核分裂象结合肿瘤的部位，可以获得肿瘤的恶性程度分级，所以手术是唯一能够获得标本最完善的信息，可以让患者获得明确的诊断。 如果是低危组，术后是不需要靶向治疗。如果是中高危的，患者需要进行规范的靶向药物治疗，最大限度的避免肿瘤的复发。所以手术对于胃间质瘤是非常关键的治疗手段。

间质瘤的患者，尤其胃肠的最为好发，比如胃的间质瘤，在肿瘤切除以后，手术顺利，术后第一天，患者一般就可以正常进水、进流食，术后第二天就可以开始进半流食。所以在北京友谊医院胃肠外科，胃间质瘤的患者进行腹腔镜微创手术治疗以后，基本术后观察2天就可以回家。 在护理上，最重要的是饮食和运动，饮食上，术后第一天可以进流食，第二天可以进半流食，一般鼓励病人术后1-2周的半流食时间，更有利于残胃的恢复。在运动上，建议病人术后适量的活动，比如散步、慢走，只要不做重体力的活动应该没有较大问题，一般术后2个月以后，患者就可以回归正常的生活。

胃间质瘤的肿瘤大小和部位非常关键，因为胃是间质瘤好发的部位。在胃间质瘤方面，多数患者是通过体检或者其它检查，如胃镜、CT，可以看到胃上长了个肿物，如果在2cm以内，从医学角度来看，建议观察，可以不采取切除以及其他任何治疗，密切随访观察即可。如果在2cm以上，怀疑是胃间质瘤，建议外科手术治疗。 外科手术治疗的好处是可以完整的、规范性的对肿瘤进行根治性切除，因为从概念上，这是个胃肠道恶性间质瘤，所以规范性的、完整的肿瘤切除对于患者将来的预后是非常关键。

肝血管瘤是一种先天性良性疾病，很多人一出生下可能就有微小病变，但是特别小，超声、核磁无法发现，随着年龄增长、生长发育，瘤体也在不断的增长。通常超声可分辨1cm大小的血管瘤，CT、核磁可发现5mm大小的肝血管瘤，特别小的血管瘤临床检查无法发现。 特别小的肝血管瘤本身是一个良性的，对身体没有太大的危害，可定期随访。但有时特别小或者片子看得不太清楚时，无法与早期肝癌或者其它恶性疾病鉴别，这时要引起警惕，定期随访。 明确患者是否有既往的病史，如乙肝，因为肝癌很多患者既往有过肝炎病史，因此，通过病史询问，检查化验乙肝、丙肝有无抗体、抗原，AFP（甲胎蛋白）是否升高，来鉴别是良性还是恶性病变。良性血管瘤几乎没有危害，可以定期随访，只有血管瘤瘤体非常大，超过5cm，有破裂出血的风险，才需要手术干预。

脾脏有可能会发生体积的长大，即脾大，可分为以下两种： 1、生理性的脾大：有些年轻男性健康体检， B超医生可能会发现脾脏的长径、横径比正常人略大，不用过分担心，这种属于生理性的脾大，对普通人的影响不是很大； 2、病理性的脾大：最常见的就是肝炎、肝硬化造成的脾大、脾亢。患者脾大以后，可能会引起腹部的压迫症状，进食以后有左上腹腹胀。更严重的是，一旦发生了脾亢，可能会有血细胞的减低，包括白细胞的下降，病人可能更容易感染；红细胞的下降，可能会有贫血的发生，病人可能会出现四肢乏力，甚至有部分患者容易有缺氧的症状；血小板的下降也跟脾大相关，患者可能会有出血倾向，在刷牙时或者受外伤时容易出血，受伤部位容易渗血不止，止血能力比健康人更弱。

通常静脉血栓会有一定的进展性，往往很难自愈。如高速公路，一旦塞车之后，后面会越塞越多。血栓会越来越多，只有极少数的非常小的血栓，不在主干道上，即肌间静脉血栓，可能自我吸收。发生在股静脉、腘静脉血栓或者髂静脉的血栓，通常无法自愈。 若未进行及时的干预和治疗，血栓会越来越多，甚至一下地活动，小腿腓肠肌剧烈收缩，会将静脉血栓挤压，通过下腔静脉进入肺内，产生肺栓塞，引起致命性风险。 因此，对于主干的中央型血栓，通常不会自愈，往往需要及时的药物治疗，严重时需进行手术干预。 比较小的静脉血栓，因长期卧床或外科手术产生的肌间静脉血栓，若解除危险因素，能够早期下地活动，血栓可能会稳定，逐渐被身体纤溶酶溶解。绝大部分静脉血栓需要药物治疗，不能自愈。