姚慕崑

我国现在是45岁之前的女性都可以打HPV疫苗，有一些高危的人群更加需要打HPV疫苗，常见的高危人群具体如下： 1、抽烟的女性； 2、性生活年龄非常早的女性； 3、性伴侣数非常多的女性； 4、流产次、分娩次数多，或者有基础免疫系统疾病的女性，都是HPV病毒感染的高危因素。 所以这一部分女性更加需要打HPV疫苗。目前的疫苗三种，如二价、四价、九价，目前只能在25周岁之前的女性打九价疫苗，45周岁之前的女性可以打四价和二价。

放环有时间要求，国产环是要求在月经干净3-7天之内，尽量不要有性生活史。进口环要求在月经快干净时放置，平常月经如果是4-5天干净，在月经的第4-5天放环。这时候因为有白带，可能没办法检查，所以建议患者在月经前1周把相应的术前化验检查做好。 放环前不要有急性感染的疾病，必须把急性感染性疾病治疗或者是缓解后再考虑放环。如果有阴道的炎症，在时间许可范围内可以在门诊做相应的检查。根据筛查结果，如果有真菌感染要治疗真菌。如果有滴虫性阴道炎，要治疗滴虫或者是有其它感染性的疾病。阴道炎症相应治疗，3天之后再复查。如果白带结果复查正常，才考虑可以进行放环手术。如果不能缓解，可能要推迟到下个月月经干净之后再进行放环手术。因为手术是进宫腔操作，所以还是有一定感染的风险。常规手术后会预防性口服消炎药，放环以后为减少感染机会，因为阴道里有很多细菌病毒。

宫颈癌筛查阳性概念宽泛，临床分两类，一个是液基细胞学，也就是TCT或者是宫颈刮片出现异常。还可能会出现HPV病毒，检测出阳性结果。液基细胞学或者是宫颈刮片可能会出现异常，还会有出现低级别病变、高级别病变、腺上皮异常，甚至直接考虑恶性细胞。 还有HPV病毒感染阳性，HPV病毒有高危型也有低危型。低危型最常见的是6和11阳性，可能外阴有赘生物，也就俗称尖锐湿疣。还有高危型，宫颈癌70%是由16和18感染引起。但是亚洲人群、中国人群除16比较常见，18亚型在亚洲人群不常见。这些型别出现异常需要门诊就诊，跟医生沟通后再考虑需不需要进一步的检查，必要时要做阴道镜检查，并在阴道镜指导下取宫颈，或者是外阴阴道活检明确诊断。

宫颈刮片或者液基细胞学检查正常，会在报告里出现NILM英文标识。如果有异常，比如会写上非典型鳞状细胞或者是有低度病变，甚至提示于倾向高级别病变、高度病变，有腺上皮异常，如果出现这些字眼，提示液基细胞学检查或者是宫颈刮片检查可能会有问题。 我国对于HPV病毒的检测有80多个，目前HPV病毒分高危型别和低危型别，高危型别目前是14种亚型，还有低危型别的检查，特别是高危型别检查，如果提示阳性，还是要去门诊结合液基细胞学检查跟临床医生进行沟通。如果HPV16型、18型、45型阳性，建议进行阴道镜检查，其它11种高危型别阳性，需要结合液基细胞学检查的结果，决定下一步是否要做阴道镜的检查。

目前国产环和进口环都有可能会出现阴道的出血，国产环出血是因为避孕机理含铜离子环，尤其是在放环后半年，由于铜离子突然释放量增多，可能会出现月经比较多，时间比较长的副反应。适应期大部分在3-6个月可以逐渐缓解。另外，进口环因为里面是含孕激素。孕激素可能会出现突破性出血。所以常见进口环放置后可能会有点滴状出血。 进口环要求在内膜剥脱的最干净时放置，出现术后点滴状出血情况可以减少。流产同时放置，这时内膜剥脱比较干净，发生点滴状出血也比较少。另外在月经快干净时放置，也可以减少点滴状出血。出现月经滴答、淋漓不尽的情况可以到门诊就诊排查有没有环下移问题，排查其它问题引起的异常阴道出血后，可以酌情的使用止血药，减少或者是减轻术后放环以后引起的淋漓的点滴状出血。绝大多数环要有一段适应期，基本上在半年之后，这些不适反应会慢慢减少甚至消失。

出现月经淋漓不尽，首先先到门诊排查有没有其它情况，比如有没有宫颈上的异常赘生物，甚至有没有宫颈病变引起出血。如果是考虑上环引起的淋漓出血，有一些对症治疗，此时不需要焦虑、恐慌，绝大部分在半年内可以慢慢减少甚至消失。 如果淋漓不尽的时间非常长，可以酌情的使用止血药物，如氨甲环酸。如果有感染的问题，酌情使用抗生素，减少预防感染发生的风险。总之，放环后引起淋漓出血，大部分是属于放环后正常反应，如果放环以后引起月经过多，还是需要及时就诊。

放环有两种形式： 1、可能在流产时同时放置； 2、门诊放置环。现在流产同时放置环，因为现在绝大部分妇女都选择做无痛流产，所以在流产同时放环，因为是做全麻，一般不痛。如果在门诊放环，可能还是有疼痛感。因为手术要扩张宫颈，要把环放到子宫里。所以在扩张宫颈的过程当中，可能会有不适感，特别是对于瘢痕子宫、剖宫产，宫颈比较紧，扩张比较困难，可能会疼痛感更加明显。为了减痛，门诊可以建议选择局麻药物注射到宫颈，可以缓解一部分疼痛感。我院中药也是特色，放环以后也会在腹部敷减痛中药，以减轻放环前后的不适感。 所以已育，平产分娩，宫口比较松，可能放环的疼痛不适感比较轻。如果有减痛的需求，可以跟门诊医生沟通，会根据情况开具相应的麻醉方式。

紧急避孕药服用的前提要有确切避孕措施，在避孕失败的情况下才采用，但是目前很多的年轻女性，没有做任何避孕措施，觉得有意外还孕风险，就吃紧急避孕药，其实紧急避孕药的避孕失败率可以达到10%左右，所以失败率还是比较高。吃口服的避孕药，但是服用方式不正确导致意外怀孕，比如月经完开始服用，刚开始服用时，如果有性生活史，最好再加用工具避孕，持续1-2周以后，再停用工具避孕，这样才有避孕的确切效果。还有可能漏服，因为短效避孕药是需要女性要服用3-4周，不能漏服，必须要定时定点的服用，这样才保证避孕效果比较确切，所以漏服，意外怀孕率肯定会明显的上升。 紧急避孕药，因为药物剂量比较大，里面的激素含量要比短效避孕药大10倍，所以一年最多只能服用一次，不要经常服用，否则可能会出现相应的严重并发症。如果发现有避孕失败风险，可能就会采用紧急的避孕措施，大部分可能会去药店买紧急避孕药，紧急避孕药服用时间越早效果越好，也可以到医院就诊，米非司酮片也有紧急避孕的作用，还有放环其实也可以有紧急避孕作用，但可能用的比较少。

打完HPV疫苗，目前没有特殊忌口。但是打完疫苗之后，因为每个人个体的反应不一样，最好在打疫苗的社区卫生院观察一段时间，以防过敏的反应，有没有硬结反应，有没有发烧。打疫苗之后的常见副反应，包括胃肠道反应症状。如果有异常的发热情况或者是胸闷不适，及时还是要到医院就诊。特别是对于过敏体质，可能在打完疫苗后在社区卫生院适当延长观察时间，防止过敏性休克的出现。一般，HPV疫苗注射完，绝大多数副反应都非常轻症，罕见有严重副反应。所以可以放心的使用HPV疫苗。

宫颈机能不全大部分发生在中孕期间，也就是在14-20周左右，比较容易出现宫颈机能不全。早期的宫颈管逐渐的缩短，也可以在B超监测下看到宫颈管口扩张，可能会出现症状。比如前期可能会有腰酸、少量阴道出血。到中孕期甚至会出现破水症状。做妇检，可以看到扩张宫颈，有羊膜囊堵在宫颈口。这就可能会导致流产进一步发生，出现不可避免的流产情况。