姚慕崑

哺乳期一般可以放环，一般在产后42天就可以考虑放环，但是哺乳期的妇女往往因为哺乳的关系，产后可能不来月经，所以如果有性生活史，不来月经，在放环前需要排查有没有怀孕，要排除怀孕的风险再放环。 哺乳期由于哺乳的关系，子宫比较柔软，而且有些子宫可能宫腔比较小，所以手术当中发生子宫穿孔的风险可能性大，或者探查宫腔，宫腔如果特别小，不适合放环，就不建议放环，所以基本上哺乳期可以放环，但是要排除怀孕风险、相应子宫穿孔风险，还有宫腔大小是否合适，要手术探查过之后才能决定是否能放环。

做宫颈筛查，有性生活的妇女2年以上要进行宫颈癌的筛查，避开月经期，月经干净2-3天之后可以做检查。筛查年龄一般是25岁开始进行筛查，25岁可以做单筛，也就是液基细胞学检查。30岁以上建议是做联合筛查TCT加HPV。 有些国家可能已经提出来用HPV作为单独筛查初筛的检测项目。如果最近5年内有正规的筛查，也没有异常的发现，65岁以上的妇女可以停止筛查。但是也有一些国家，也主张终生的可以进行宫颈癌的筛查。但是筛查的方案没有考虑到最早性生活的年龄，宫颈HPV感染的高危因素。所以如性生活年龄非常早，如果有性生活史2年以上，性伴侣数非常多的妇女，还是可以提早进行宫颈癌的筛查。

育龄期妇女只要有性生活史，如果近期没有生育要求，一般要面临避孕的问题。国内人工流产率每年还是居高不下，所以现在提倡科学高效避孕。一般目前育龄期妇女经常采用的避孕措施，绝大部分在采用中低效的避孕措施。低效避孕措施如安全期避孕，还有体外排精、紧急避孕药，这些都是低效避孕措施。中效的避孕措施非常多，比较常用避孕套，但是因为使用方式不正确，导致目前意外怀孕非常多，现在提倡高效、可逆、科学的避孕措施，目前高效的避孕措施有几种： 1、绝育手术，但是目前采用人群比较少，因为缺点是再生育需要复通； 2、在高效的基础上可逆的避孕措施有避孕药、放环，避孕药有两种，比较常用的是皮下埋植，年轻妇女常选择短效避孕药。环的类型跟以往也不同，现在有两种，一种是国产铜环，另一种是进口曼月乐环。

HPV疫苗大部分副反应都比较轻症，在注射HPV疫苗前，如果处于疾病急性感染期，不建议打疫苗，待疾病缓解之后再去打。打完疫苗之后，最好是在打疫苗的社区卫生院观察一段时间，观察有没有过敏反应，注射局部有没有硬结，回去之后有没有发热，绝大部分疫苗副反应都是非常轻，不需要太紧张。 目前在9-45周岁的女性可以打HPV疫苗，在25周岁之前的女性可以选择九价疫苗。目前有二价、四价、九价疫苗在国内都已经上市，根据自己的年龄阶段可以打HPV疫苗。即使目前有HPV病毒的感染，出现宫颈的高级别病变，甚至宫颈癌，都建议打HPV疫苗，可以到社区卫生院咨询。

紧急避孕药服用的前提要有确切避孕措施，在避孕失败的情况下才采用，但是目前很多的年轻女性，没有做任何避孕措施，觉得有意外还孕风险，就吃紧急避孕药，其实紧急避孕药的避孕失败率可以达到10%左右，所以失败率还是比较高。吃口服的避孕药，但是服用方式不正确导致意外怀孕，比如月经完开始服用，刚开始服用时，如果有性生活史，最好再加用工具避孕，持续1-2周以后，再停用工具避孕，这样才有避孕的确切效果。还有可能漏服，因为短效避孕药是需要女性要服用3-4周，不能漏服，必须要定时定点的服用，这样才保证避孕效果比较确切，所以漏服，意外怀孕率肯定会明显的上升。 紧急避孕药，因为药物剂量比较大，里面的激素含量要比短效避孕药大10倍，所以一年最多只能服用一次，不要经常服用，否则可能会出现相应的严重并发症。如果发现有避孕失败风险，可能就会采用紧急的避孕措施，大部分可能会去药店买紧急避孕药，紧急避孕药服用时间越早效果越好，也可以到医院就诊，米非司酮片也有紧急避孕的作用，还有放环其实也可以有紧急避孕作用，但可能用的比较少。

放环有时间要求，国产环是要求在月经干净3-7天之内，尽量不要有性生活史。进口环要求在月经快干净时放置，平常月经如果是4-5天干净，在月经的第4-5天放环。这时候因为有白带，可能没办法检查，所以建议患者在月经前1周把相应的术前化验检查做好。 放环前不要有急性感染的疾病，必须把急性感染性疾病治疗或者是缓解后再考虑放环。如果有阴道的炎症，在时间许可范围内可以在门诊做相应的检查。根据筛查结果，如果有真菌感染要治疗真菌。如果有滴虫性阴道炎，要治疗滴虫或者是有其它感染性的疾病。阴道炎症相应治疗，3天之后再复查。如果白带结果复查正常，才考虑可以进行放环手术。如果不能缓解，可能要推迟到下个月月经干净之后再进行放环手术。因为手术是进宫腔操作，所以还是有一定感染的风险。常规手术后会预防性口服消炎药，放环以后为减少感染机会，因为阴道里有很多细菌病毒。

宫颈癌筛查阳性概念宽泛，临床分两类，一个是液基细胞学，也就是TCT或者是宫颈刮片出现异常。还可能会出现HPV病毒，检测出阳性结果。液基细胞学或者是宫颈刮片可能会出现异常，还会有出现低级别病变、高级别病变、腺上皮异常，甚至直接考虑恶性细胞。 还有HPV病毒感染阳性，HPV病毒有高危型也有低危型。低危型最常见的是6和11阳性，可能外阴有赘生物，也就俗称尖锐湿疣。还有高危型，宫颈癌70%是由16和18感染引起。但是亚洲人群、中国人群除16比较常见，18亚型在亚洲人群不常见。这些型别出现异常需要门诊就诊，跟医生沟通后再考虑需不需要进一步的检查，必要时要做阴道镜检查，并在阴道镜指导下取宫颈，或者是外阴阴道活检明确诊断。

打完HPV疫苗，目前没有特殊忌口。但是打完疫苗之后，因为每个人个体的反应不一样，最好在打疫苗的社区卫生院观察一段时间，以防过敏的反应，有没有硬结反应，有没有发烧。打疫苗之后的常见副反应，包括胃肠道反应症状。如果有异常的发热情况或者是胸闷不适，及时还是要到医院就诊。特别是对于过敏体质，可能在打完疫苗后在社区卫生院适当延长观察时间，防止过敏性休克的出现。一般，HPV疫苗注射完，绝大多数副反应都非常轻症，罕见有严重副反应。所以可以放心的使用HPV疫苗。

宫颈癌筛查前，为了保证取样标本尽量足够，不影响到化验结果，要求在做检查的前三天不要有性生活史，也尽量不要使用阴道灌洗、阴道上药。如果有阴道的急性炎症，请到门诊就诊，待治疗缓解之后停药三天，再做宫颈癌的相关筛查。 如果取样，尽量把宫颈表面的分泌物擦拭干净，这样取材的效果才比较好，提供给病理细胞学医生的细胞才足量充分。取样之后可能会有少量出血，大部分都是非常少量，不需要紧张，这是正常情况。如果出血比较多，可以到医院就诊，必要时可以局部进行压迫止血，绝大多数都可以缓解。出血期间尽量不要同房，待出血停止以后才能进行性生活。

一旦要服用紧急避孕药，最好在性生活后即刻服用，越早服用效果是越好，最好不要超过72小时。但是因为紧急避孕药药物剂量比较大，吃一次紧急避孕药的剂量相当于短效避孕药10天的药物剂量。此药物剂量可能会出现药物副反应，甚至会出现月经紊乱，有些极个别的妇女甚至会出现严重闭经。所以紧急避孕药的副作用还是比较大，不建议常规使用紧急避孕药避孕，1年只能使用1次，最好还是采用其它避孕措施。 欧美国家35岁以下年轻妇女常规采用高效避孕措施是短效避孕药，可以规律服用短效避孕药获得高效避孕作用。而且避孕方法可逆，也就是停药后可以即刻受孕，不需要等待。目前短效避孕药的药物剂量雌激素含量已经是非常非常低，所以相对非常安全有效，可以更高效的避孕。