万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰的治疗，首先要改善症状。减少水肿的药物是利尿剂，在利尿剂的基础上，可以选用心衰治疗的金三角药物。金三角药物是指：ACEI类药物逆转心室重构；β受体阻滞剂减轻心脏负荷、减慢心脏跳动次数；醛固酮抑制剂抑制RAS系统，这三者被称为心衰治疗的金三角，有几十年的用药历史，循证学依据非常充分。在最近几期的指南中，提到的诺欣妥，也称为缬沙坦沙库巴曲复合制剂，此类药物既包含ARB类药物，又包含起到利尿作用的沙库巴曲，已经逐渐取代原来金三角中的ACEI类药物，成为新式的金三角。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰患者是心功能明显下降，心脏彩超发现心脏向两侧明显扩大，心脏的心肌细胞变薄，各个瓣膜关闭不全，明显的瓣膜反流，心脏射血分数小于40%，是心衰最严重的阶段。此阶段的患者不能胜任任何的体力劳动，即使在休息状态或平卧状态下，仍然会出现反复的胸闷气喘。夜间不能平卧，经常需要坐起，反复深呼吸才能缓解。患者最终死亡的原因不是心脏停跳，而是心脏明显扩大，突然产生的恶性心律失常，室速、室颤。恶性心律失常室速、室颤，若没有及时电除颤，患者在2-3分钟内会发生死亡，出现呼吸心跳骤停，心脏无法射出有效的血量，四肢、内脏及大脑缺血、缺氧，导致多器官功能衰竭，最终患者死亡。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于心衰患者心功能较差，若心脏的彩超显示心脏明显扩大，射血分数低于40%，患者为心功能严重不全人群。若射血分数小于35%，此类人群随时有猝死可能。对于心衰患者死亡过程不是心脏完全停跳所致，而是由于扩大的心肌细胞无法提重足够的心脏收缩能力，在心脏的收缩过程中引发了突发性的恶性心律失常，恶性心律失常又称为室速、室颤。不管是室速还是室颤，都是心脏的无效跳动，心脏虽然心率很快，但是无法提供正常的射血能力，即心脏只是无效的乱颤，不能提供足够的氧气射入到人体重要的内脏器官之中。对于此类人群如果不加以干预，即不能及时的进行电复律、电除颤，大概2-3分钟之内就会死亡，患者都不是心脏停跳导致，而是由于恶性心律失常导致的死亡。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于心肌缺血的患者，评估心肌缺血的程度，可以通过活动平板以及心脏ECT检查，以此判断心脏在体力负荷的状态下，是否出现明显心肌缺血的表现，以及心肌活性。除此之外，患者可以住院做冠脉造影手术，冠脉造影手术是微创手术，可以检查心脏表面的三根冠状动脉，是否有一支或多支狭窄，若狭窄超过50%，可以明确诊断为冠心病，此类患者往往心肌缺血较重。若狭窄超过70%-75%，可以明确患者应该植入支架，以开通狭窄的血管。对于心肌缺血患者，在正规服用药物后，胸痛、胸闷可以明显得到控制，说明此类患者心肌缺血并不严重。若想精确评估，可以做活动平板及心脏ECT检查。如患者平时胸闷、胸痛程度非常严重，发作比较频繁，可以免去上述两种检查，直接到医院行冠脉造影手术，必要时植入支架，开通狭窄的血管。当病情稳定后，择期再做上述的两种检查。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
如果一个患者平时就有低血压，此类人群并不像高血压患者而言有很多药物可以进行治疗。低血压往往是体内血量减少，体内血液对于管壁的侧壁压力不足而导致血压较低，具体注意事项如下：\n第一、正常饮食：此类人群平时应该注意多喝水，并增强体质，改善饮食状态，不要让自己过于消瘦。有些女同志如果平时血压不高，不要盲目减肥，尤其不要进行节食、节水的减肥，减肥容易导致体内脱水脱得太明显，更容易导致低血压的发生。\n第二、下蹲时间不要太长：不论是男女老少，尽量减少自己下蹲过程中蹲状态的持续时间，也就是蹲或蹲起不要做得过于频繁。如果仅是下蹲，不要在地上蹲半个小时，甚至半个小时以上后猛地站起来。此时人体的大部分血液会集中在身体中下方，突然起来后，大脑循环、血液供应不畅，会出现黑蒙，甚至出现晕厥。\n因此，对于本身血压较低的人群，尤其是女性，要注意正常饮食，不要强迫自己节食、节水。不管男女老少，下蹲的时间不要太长，尤其不要久蹲之后猛地站起，否则容易出现脑缺血发作。

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阵发性的室上性心动过速，属于心内科疾病，属于心内科心律失常的一种。狭义的阵发性室上性心动过速，仅仅是指房室交界区的心动过速，其产生原因包括折返机制以及触发机制导致的心跳加速。而广义的时长性心动过速还包括房颤、房扑等。临床上心内科医生广泛强调的阵发性室上性心动过速，主要指狭义的室上性心动过速。对于阵发性室上速患者而言，临床上经常会出现突发的心慌，强调突发、突止这两点，也就是突然出现、突然好转。患者持续时间多不长，一开始往往是几分钟甚至几十秒，如果没有及时的进行治疗，随着时间的延长会出现发病逐渐频繁、发作时间延长、间隔时间缩短，服用药物或者静脉用药物以后很难进行转复成正常心律。对于阵发性室上速患者，如果进行心电图检查可以发现患者在发病之前基本为正常心电图，而发病之后心电图没有QRS波增宽，只是QRS波形态正常、次数增加，但是P波往往会消失。此时，患者如果测量心率，往往在160-180次/分，这样的心跳是极度的心动过速，如果没有得到及时的处理，包括口服药物或者静脉用药，则患者心率会持续保持高速跳动的状态，影响心肌供血，最终会引起心力衰竭，甚至会出现生命危险。但是，只要进行及时的处理，则很少有患者因为阵发性室上速而猝死。临床上对于此类疾病推荐进行电生理检查术以及射频消融手术，其一次手术的成功几率能达到90%以上。

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急性心肌梗塞(心肌梗死)放支架后的危险期，一般是术后一周。急性心肌梗塞从发作之后开始算，一般5-7天作为心肌梗塞的急性期，尤其以ST段抬高型心梗为主，此类人群不管做支架还是药物保守治疗，其发病之后在一个礼拜都称之为心肌梗塞危险期。这个危险期危险在于其发病的前两天和发病七天内的最后两天，最容易出现心脏破裂，而贯穿整个危险期容易出现的有急性心力衰竭、恶性心律失常、室速、室颤、心源性休克，甚至猝死等等。\n因此，可以做如下总结，心肌梗塞后其危险期大概是一周，这个危险期和放支架其实并没有必然的关系，但是围手术期，也就是放支架这种手术的前后，患者危险程度明显增加，要密切关注。

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如果心包炎需要进行手术，这时就属于缩窄性心包炎，其手术风险比较大，患者要在全麻下开胸，通过开胸来直视心包，将其坚硬的心包完全切除，从而减轻或者消除这种坚硬的心包对于心脏的压迫，并且将心脏从狭窄、缩窄的心包里释放出来，以避免心包对心脏的收缩、舒张产生影响。\n这种手术属于大型手术，风险并不小，首先全麻就有风险，麻醉后患者是否能正常的苏醒也是问题。除此之外，还要开胸，胸骨要锯开，这个过程中如果碰触到大的神经或者血管，可能会出现手术意外。术后患者也可能会有一系列的心律失常，如果是室速、室颤，则风险同样很大。

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心包炎的患者由于在心包急性期产生大量的心包积液，此类患者容易出现呼吸困难，所以对这一类人群在饮食方面建议要清淡、营养，并且营养要全面均衡，比如尽量做到低盐低脂饮食，不可暴饮暴食，也不要在短期内摄入高热量食物，可以适当多摄取低脂或者无脂肪的牛奶，这样摄取了更多的高蛋白饮食，就可以缓解身体由于蛋白流失而引起的水肿。\n患者要多吃豆类、瘦肉、水产、鸡蛋白等等，在急性期可以将这些食物捣碎，变成泥状或者糊状，便于消化。除此之外，可以多吃蔬菜和水果，比如青菜、冬瓜、荠菜、苋菜等，水果方面可以多吃山楂以及苹果等等含水、含糖量比较少的食物。如果摄取的水果含糖量、含水量较多，也会加重体内循环血量的发生，从而也就加重了心包积液的产生，影响患者疾病的转归。

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心包炎主要是指心包的炎症，这种心包的炎症主要包括细菌感染所导致，比如金葡菌感染导致的化脓性心包炎，以及结核杆菌感染导致的结核性心包炎。除此之外，还有特发性心包炎，会出现心包的纤维素样改变。\n心包炎患者如果要进行检查，主要是通过心脏彩超，还有抽血的血象、生化、C反应蛋白、胸部CT等等检查来判断。如果患者发现血象明显的上升，提示体内的炎症反应比较明显，CRP(C反应蛋白)明显的升高，超过了异常值。患者有明显胸闷、气喘等表现，做心脏彩超发现有明显的心包中量到大量的积液，这些原因都考虑可能有心包积液、心包炎的产生。此时患者做心电图，有部分人群会出现ST段的弓背向下抬高。