魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
冠心病如果发展到了缺血性心肌病，这种情况是比较晚期的阶段。对于这种阶段的患者要结合行冠脉造影的检查，明确目前是否存在冠脉血管的重度狭窄。如果存在就要结合冠脉介入治疗，或者在必要的时候可以选择应用冠脉旁路移植术。除此之外建议患者还需要结合用二级预防的药物来延缓其疾病的进展。比如往往建议可以口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、培哚普利这样的药物来延缓病情的进展。如果患者目前心室率控制不佳又伴有心衰，除了应用美托洛尔这种类型的药物之外，还可以联合口服地高辛来进一步的控制其心室率。

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扩张性心肌病的患者能否上班，要看目前病情严重的程度。扩张性心肌病的患者，在早期有可能没有任何症状，相对而言起病比较隐匿，这个时候患者上班是完全没有问题的，但是不建议从事重体力的劳动。但很多在城市上班的人员很少从事重体力劳动，如果只是像单纯的事业单位，公务员，一般都是坐班制，也就是不需要搬运任何东西，主要是在办公室这种，扩张型心肌病的患者是可以上班的。但如果扩张性心肌病，目前是晚期阶段，活动后就会出现胸闷、气短、喘憋或者在不做任何活动的时候都会出现心衰的症状，这种情况是不可以上班的，主要是活动耐量不能接受上班。

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产后心肌病也叫做围生期心肌病，是指女性既往没有任何心血管疾病的病史，在妊娠的最后1个月到产后5个月内发生了心力衰竭。并且临床表现符合了扩张型心肌病的特点，那么可以诊断为围生期心肌病。这种疾病发生概率为1/1300-4000，相对而言，非洲黑种人发病率是最高的。此病的发生往往与高龄或者营养不良，或者妊娠期高血压或者是由于双胎妊娠以及宫缩抑制剂治疗有着一定的相关性，但是此病相对而言，预后还是比较不错的。

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扩张型心肌病是不能够被治愈的，而且预后非常的差，确诊后的5年生存率仅有50%，10年的生存率大致在25%左右。当发现患者为扩张型心肌病的时候，可以通过药物治疗或者是在必要的时候安装CRT，也就是心脏再同步化治疗。要针对其病因控制感染，严格的戒烟、戒酒，同时还要提高自身的抵抗力，纠正离子紊乱，改善营养失衡的情况。如果患者目前存在心衰，建议患者可以选择口服像普利类，或者是沙坦类的药物，同时可以联合口服像比索洛尔、螺内酯这样的药物来进一步的改善症状。

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缺血性心肌病，它是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种相对较为特殊的类型，或者是冠心病的晚期阶段，是指由于冠状动脉粥样硬化，长期的心肌缺血导致心肌弥漫性的纤维化，产生了与原发性扩张型心肌病非常类似的临床表现。这样的患者往往病情较为严重，在临床当中可以出现胸闷、胸痛、心力衰竭，以及心律失常的症状。有一些患者还会出现血栓和栓塞的并发症，对于存在心房纤颤的患者，一定要积极的进行抗凝治疗，同时建议患者要控制其心室率和血压，这样才能更好的延缓疾病的进展。

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风湿性心脏病患者的平均寿命，是很难统计的，因为每个患者的病情有可能存在比较大的差异。对于风湿性心脏病，是否还伴有其他疾病，也影响风湿性心脏病患者本身的存活时间。但是有研究显示，患有此病之后无症状期，一般可以持续十年之久；而患病的患者十年的存活率大约在84%左右；如果患者为重症，十年存活率大概在15%；如果患者伴有严重的肺动脉高压，平均生存的时间大概是三年左右。所以，很难一概而论风湿性心脏病患者的平均寿命大概是多少。对于风湿性心脏病的患者，还要注意抗凝治疗，必要的时候要结合手术治疗，这样才可以更好的提高患者的生存率，改善患者生存质量。

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风湿性心肌炎的患者，目前没有任何的临床症状，有可能不需要进行特殊的治疗，它的治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能。平日里注意避免重体力劳动，规律作息，限制钠盐的摄入，提高自身抵抗力，预防呼吸道的感染。除此之外，如果患者发生了不舒服的情况，比如出现心力衰竭，要注意利尿以及扩血管等对症支持治疗。对于慢性风湿性瓣膜病的患者，假设没有任何的症状，一般来讲不需要进行手术。对于严重的患者必要时还需要结合手术治疗，其余的情况基本上结合对症支持治疗，比如患者伴随有心房纤颤，就要结合抗凝以及控制心室率治疗、口服华法林抗凝药物。除此之外，联合口服β受体阻断剂来控制心室率，代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。

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心肌缺血性心脏病的患者可以出现于类似于心绞痛的不舒服症状，比如胸闷、胸痛，也可以放射至后背部。有些患者可以没有任何不舒服症状，类似于无症状性心肌缺血。还有些患者可能会出现乏力、眩晕、呼吸困难等症状。如果患者出现心力衰竭，患者还有可能会出现食欲减退、周围性水肿，还有些人会表现为恶心、呕吐、腹胀、虚弱、疲乏。如果出现心律失常，患者还可以出现心慌、心悸。每个患者的表现有可能都有所不同，建议患者积极行心脏彩超、动态心电图、冠脉CT或者冠脉造影检查，只有更好的明确诊断，才可以制定最佳用药方案。

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一个16岁的患者如果出现心肌缺血，首先，考虑是否是由于先天性心脏病所导致的，这种先天性心脏病往往不能得到彻底治愈，但是，如果能够得到积极的治疗，在一定程度上心肌缺血也会得到很好的改善。如果16岁的患者最近3周有明显的感冒、咳嗽、腹泻、发热等情况，要排除是否是由于病毒性心肌炎所导致的心肌缺血。如果存在这样的问题，建议检查心肌酶、血常规、胸片、心电图、心脏彩超等。对于病毒性心肌炎的患者，要结合抗病毒以及营养心肌的药物，才有助于改善心肌缺血。要查明患者心肌缺血是否是由于甲状腺功能亢进或者贫血、甲状腺功能减退等原因继发引起心肌缺血，还要进一步检查甲状腺功能，才有助更好的明确诊断。

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无症状性心肌缺血，相对来讲其实也是比较严重的，因为患者在临床当中没有实际的心绞痛症状，但是这类患者却具有了心肌缺血的客观证据，所以很容易被患者忽略。因为没有任何的不舒服症状，所以很多患者也不愿意去吃相关的预防性用药。长此以往，就很有可能发生急性的心肌梗死。这种情况相对来讲还是比较严重的，建议无症状性心肌缺血的患者，平日里还是应当口服阿司匹林以及β受体阻滞剂之类的药物，这类药物可以很好的预防疾病的进展。除此之外，还建议患者可以口服他汀类的药物，代表性药物主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，必要时建议患者至少每两年检查一次冠脉CT，有助于评估目前病情进展的程度是怎么样的。